Page 486 - 第九版神经病学

476 第二十三章 内科系统疾病的神经系统并发症

毒、非酮症高渗性昏迷以及严重感染等已经明显减少，同时慢性并发症越来越多见，例如糖尿病神经
系统损害、糖尿病性肾病及糖尿病视网膜病变等 。 许多糖尿病患者缺少“ 三 多 一 少＂的典型临床症
状，常以神经系统病变为主诉，例如先以脑血管病、多发性周围神经病等就诊，在检查中才发现原发疾
病为糖尿病 。 随着人们对神经系统损害认识的不断提高和新的检查手段（如 MRI 、 PET 、肌电图及神
经肌肉活检等）的普遍应用，糖尿病神经系统并发症检出率明显提高，达 50% 以上，是糖尿病最常见
的并发症 。

【发病机制和病理改变】
糖尿病引起的神经系统损伤复杂多样，可侵及脑、脊髓和周围神经，其机制也较复杂，目前认为主
要有以下学说：

1. 糖代谢异常 包括非酶促蛋白质的糖基化和多元醇、肌醇代谢异常 。 蛋白质的非酶糖基化是

糖的醒基或酮基与蛋白质中的氨基结合形成糖基化蛋白质的反应过程 。 高血糖可致神经髓鞘蛋白和
微管蛋白糖基化明显增强，影响了与神经分泌及轴索传导相关的微管系统的结构和功能 。 非酶糖基
化还可影响 一 些基质蛋白对周围神经纤维的营养作用 。 另外，高血糖可使多元醇通路活性增强，大董
的葡萄糖经醒糖还原酶催化生成较多的山梨醇和果糖，而神经组织内缺少果糖激酶，造成山梨醇和果
糖的堆积，导致神经纤维内渗透压增高，进而引起神经纤维水肿、变性、坏死 。 葡萄糖和山梨醇在细胞

内的积聚造成神经组织对肌醇的摄取减少，不仅影响 Na? -K? -ATP 酶活性，而且导致神经节段性脱髓

鞘及 轴 索变性 。

2. 微血管病变 导致的神经低灌注长期高血糖导致血脂代谢异常，微血管基底膜增厚、血管内

皮细胞增生、透明样变性、糖蛋白沉积、管腔狭窄等，引起微循环障碍，进而导致神经组织缺血、缺氧，
后者可引起自由基生成增多，氧化反应增强，造成神经结构和功能损害 。

3. 神经生长因子 (nerve growth factor, NGF) 、胰岛素样生长因子-1 (insulin-like growth
factors, IGFs-1) NGF 对交感神经元和部分感觉神经元神经起营养支持作用，糖尿病神经病变时

皮肤和肌肉组织内 NGF 减少 。 另外， NGF 与胰岛素在结构上相似，部分糖尿病患者体内出现的胰岛

素抗体可以与 NGF 发生交叉反应，使 NGF 减少，这也提示了糖尿病神经病变可能与自身免疫因素有

关 。 IGFs-1 具有促进神经生长和修复的作用，胰岛素抵抗导致胰岛素和 IGFs-1 作用降低，从而发生糖
尿病性神经系统病变 。

4. 氧化应激 正常的葡萄糖代谢从糖酵解开始，糖酵解过程能够提供还原性物质抵抗内、外源

性活性氧所造成的氧化应激 。 在高糖条件下活性氧的生成增加，超氧化物的过度生成会抑制磷酸甘
油醒脱氢酶，通过其他途径来提高葡萄糖的利用，如蛋白激酶 C (protein kinase C , PKC) 途径和蛋白糖
基化终末产物 (advanced glycation end products, AGEs) 途径 。 氧化应激导致早期炎症和内皮损伤，从而
引起血管炎症和 BBB 损伤，还可通过诱导不平衡线粒体的裂变引起糖尿病神经病变 。 目前的抗氧化
剂代表药物 Q'.-硫辛酸可以抑制神经功能退化，已经用于改善患者临床症状 。

5. 自身免疫因素 部分患者血清中可以查到抗神经节抗体及抗磷脂抗体等，这些抗体不仅直接

损伤神经组织，也影响到供应神经的血管，导致神经组织的血液循环障碍 。 对糖尿病性神经病变患者
的胖肠神经活检发现，在神经束膜和神经内膜处均有 lgG 、 lgM 和补体 C3 沉积，其发生机制可能与高
血糖引起的神经血管屏障破坏有关 。

6. 炎症反应 黏附分子有维持正常炎症反应和免疫应答的作用 。 糖尿病神经病变患者比无神

经病变的糖尿病患者的 P2 选择素和细胞间黏附分子 -1 基础值高，导致周围神经传导速度减慢，提示
这些炎症因子可能参与了神经病变的发生和发展 。

7. 遗传因素 部分患者的糖尿病性神经病变与糖尿病的严重程度不一定平行，这可能与个体的

遗传易感性有关 。 目前发现有几种基因，其中睦糖还原酶基因多态性与糖尿病微血管病变密切相关，
但遗传在糖尿病神经病变中的作用尚待进一步研究 。

8. 其他因素蛋白激酶 C 、必需脂肪酸、前列腺素等代谢失调均可引起神经膜结构和微血管改