Page 472 - 第九版神经病学

462 第二十二章睡眠障碍

fj~,i.:t 虑，而焦虑又可加重失眠，形成恶性循环 。
【诊断】
失眠的诊断须符合以下条件：
1. 存在以下症状：入睡困难、睡眠维持障碍、早醒、睡眠质量下降或日常睡眠晨醒后无恢复感

(non-restorativesleep) 。

2. 在有条件睡眠且环境适合睡眠的情况下仍然出现上述症状 。
3. 患者主诉至少下述 1 种与睡眠相关的日间功能损害： 心疲劳或全身不适；＠注意力、注意维持
能力或记忆力减退； ＠学习、工作和（或）社交能力下降； ＠ 情绪波动或易激惹；＠日间思睡；＠兴趣、
精力减退； ?工作或驾驶过程中错误倾向增加； ＠ 紧张、头痛 、 头晕，或与睡眠缺失有关的其他躯体症
状； ＠对睡眠过度关注 。
【治疗】
失眠症的治疗包括非药物治疗和药物治疗 。

1. 睡眠卫生教育和心理行为治疗 首先让患者了解 一 些睡眠卫生知识，消除失眠带来的恐惧，

养成良好的睡眠习惯 。 慢性失眠患者，在应用药物的同时应辅以心理行为治疗，针对失眠的有效心理
行为治疗方法主要是认知行为治疗 (cognitive behavioral therapy for insomnia, CBT-1) 。 其他非药物治疗
包括饮食疗法、芳香疗法、按摩、顺势疗法等，但缺乏循证医学支持 。

2. 药物治疗 由千睡眠药物多数长期服用会有药物依赖及停药反弹，原则上使用最低有效剂

量 、间断给药（每周 3 -5 次）、短期用药（常规用药不超过 3 -4 周）、减药缓慢和逐渐停药（每天减掉
原药的 25%) 。 目前临床治疗失眠症的药物主要包括苯二氮革受体激动剂 (benzodiazepine receptor ag-
onists , BZRAs 汃褪黑素受体激动剂和具有催眠效果的抗抑郁药物 。

(1) BZRAs: 包括传统的苯 二氮革类药物和新型非苯二氮革类药物 。 苯二氮革类药物是目前使用
最广泛的催眠药，此类药物可缩短入睡时间、减少觉醒时间和次数、增加总睡眠时间，是安全性、耐受
性较好的催眠药 。 缺点是比较容易形成药物依赖、停药反跳和记忆力下降等，但一般短期使用不会出
现药物依赖 。 此类药根据半衰期长短分为 3 类： 心短效类（半衰期 <6 小时）：常用的有 三 陛仑、咪达陛
仑、去轻西洋、澳替嗤仑等，主要用千入睡困难和醒后难以入睡； ＠ 中效类（半衰期 6 -24 小时）：常用
的有替马西洋、劳拉西洋、艾司嗤仑、阿普嗤仑、氯氮平等，主要用千睡眠浅、易醒和晨起需要保持头脑
清醒者； ＠长效类（半衰期 24 小时以上）：常用的有地西洋、氯硝西洋、硝基西洋、颌硝西洋、氪西洋等，
主要用千早醒 。 长效类起效慢，有抑制呼吸和次日头昏、无力等不良反应 。 新型非苯 二 氮革类催眠药

包括挫咄坦 (zolpidem) 、佐匹克隆 (zopiclone) 、右佐匹克隆 (eszopiclone) 和扎来普隆 (zaleplon) 等 。 这
类药物具有起效快、半衰期短、 一 般不产生日间困倦等特点，长期使用无显著药物不良反应，但可能在
突然停药后发生 一 过性失眠反跳 。

(2) 褪黑素受体激动剂：褪黑素受体激动剂可以作为 BZRAs 不耐受，以及已经发生药物依赖患
者的替代治疗，雷美尔通 (ramelteon) 、阿戈美拉汀 (agomelatine) 等 。 雷美尔通是目前临床使用的褪黑
素受体 MTl 和 MT2 激动剂，可缩短睡眠潜伏期、提高睡眠效率、增加总睡眠时间，可用千治疗以入睡
困难为主诉的失眠以及昼夜节律失调性睡眠障碍 。 阿戈美拉汀既是褪黑素受体激动剂也是 5-轻色胺
受体拈抗剂，因此具有抗抑郁和催眠双重作用，能够改善抑郁障碍相关的失眠，缩短睡眠潜伏期 。

(3) 抗抑郁药物：在失眠伴随抑郁、焦虑心境时应用较为有效。 O 三环类抗抑郁药物：阿米替林
能够缩短睡眠潜伏期，减少睡眠中觉醒，但不良反应多，故不作为失眠的首选药物 。 小剂量的多塞平
(3 -6mg/d) 因有专一性抗组胺机制可以改善成年和老年慢性失眠患者的睡眠状况，近年来国外巳作
为失眠治疗的推荐药物之一 。 ＠选择性 5-胫色胺再摄取抑制剂 (SSRis): 可以通过治疗抑郁和焦虑障
碍而改善失眠症状，一般建议白天服用 。 @5-轻色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂 (SNRis): 包括文
拉法辛和度洛西汀，通过治疗抑郁和焦虑状态而改善失眠 。 ＠其他抗抑郁药物：小剂 量 米氮平 (15 -

30mg/d) 能缓解失眠症状；小剂量曲嗤酮 (25 - lOOmg/d) 具有镇静效果，可以用千治疗失眠和催眠药