Page 449 - 第九版神经病学

第二十章 神经系统遗传性疾病 439

［病理］
脊髓变细，尤其是胸段，后索、脊髓小脑束和皮质脊髓束变性，有髓纤维脱失，胶质细胞增生 。 腰
祗段神经节和 Clarke 柱的神经细胞丢失，后根变薄 。 面神经、迷走神经、舌下神经核团的细胞数目减
少，小脑齿状核和皮质受累较轻 。 周围神经脱髓鞘，大量的有髓纤维消失 。 心肌纤维肥厚变性，含有
铁反应阳性颗粒，伴有纤维性结缔组织增生 。 心肌纤维肥厚变性，含有铁反应阳性颗粒，伴有纤维性
结缔组织增生 。
【临床表现】
发病年龄通常是 4 -15 岁，偶见婴儿和 50 岁以后起病，男女均可以受累 。 首发症状一般是进行
性的步态共济失调，通常是双下肢同时受累，表现为站立不稳和行走困难，症状明显时，有感觉性和小
脑性共济失调并存 。 患者站立时足距增宽，左右摇晃， Romberg 征阳性，行走时摇摆不定，头部经常有
震颤 。 数月或数年后出现双上肢的共济失调，有动作性和意向性震颤 。 最后出现构音障碍、言语缓
慢、含糊不清，有暴发性，甚至是难以理解的言语 。 可伴有耳聋、眩晕、视神经萎缩和面肌轻度无力 。
呼吸和吞咽动作也可以因为共济失调而受到影响 。 疾病后期可见轻度肌萎缩 。 括约肌功能通常不受
累 。 智力一般正常 。 神经科查体可有水平性眼球震颤，眼球运动不受限，瞳孔反射存在 。 早期位置觉
和振动觉减退，后期有触觉、痛温觉轻度减退 。 儿乎所有患者键反射早期消失，巴宾斯基征阳性和屈
肌痉挛，腹壁反射保留 。 可见弓形足和脊柱后侧凸畸形 。
约半数以上的想者可出现心肌病，是 Friedreich 型共济失调的 一 个突出特点，许多患者死于心律
失常或充血性心力衰竭 。 脊柱的后侧凸畸形可以导致限制性呼吸功能障碍，也是死亡的 一 个原因 。
此外，也可伴有糖尿病或糖耐量异常 。
Friedreich 共济失调反射保留型 (Friedreich ataxia with retained reflexes, FARR) 为 Friedreich 型共济
失调的一个变异型，患者健反射保留，甚至亢进，伴有肢体痉挛，没有脊柱后侧凸和心脏病，预后较好 。
另一个变异型是晚发型 (late-onset Friedreich ataxia, LOFA) , 在 25 岁以后起病，骨骼畸形的发生率低，
视觉诱发电位正常，病程进展较慢，也有在 40 岁以后起病的晚发型 (very-late-onset Friedreich ataxia,
VLOFA), 这些变异型的扩增次数一般在 600 次以下 。
［辅助检查］
心电图可以发现心室肥厚、心律失常、心脏传导阻滞；超声心动图可以发现对称性、向心性、肥厚
性心肌病； X 线片可以显示心脏大小和脊柱畸形； MRI 上可以显示脊髓变细，一般没有明显的小脑萎
缩 。 神经电生理检查可见感觉神经的传导速度正常而波幅显著下降甚至消失 。 视觉诱发电位的异常
提示有视神经受累 。 基因检测 FRDA 基因 GAA 的扩增次数可协助诊断 。
【诊断］
根据儿童或少年期起病，呈常染色体隐性遗传，自下肢向上肢发展的进行性共济失调，明显的深
感觉障碍，腿反射消失等，通常可以诊断，如有构音障碍、巴宾斯基征阳性、脊柱侧凸或后凸畸形、弓形
足、心肌病、 MRI 显示脊髓萎缩和 FRDA 基因 GAA 异常扩增可以确诊 。
【鉴别诊断】
不典型病例需要与以下疾病鉴别：

1. 家族性小脑皮质萎缩 发病年龄较晚，进展缓慢，表现为进行性小脑性共济失调 。 许多患者

的健反射活跃或亢进 。

2. Roussy-Levy 综合征通常在婴儿期发病，相对良性病程，表现为感觉性共济失调（闭目站

立困难），有弓形足，反射消失，没有小脑受累的表现（构音障碍、震颤、眼球震颤） 。

3. 维生素 E 缺乏症 引起的共济失调与 FRDA 很难鉴别，但是没有构音障碍、骨骼或心脏异常

有助千维生素 E 缺乏症的诊断，可以进一步检测血清中维生素 E 的水平 。

4. 慢性炎性脱髓鞘性多发性周围神经病 (chronic inflammatory demyelinating polyneuropa-
thy, CIDP) 在儿童期发病的时候可以表现为伴有反射缺失的共济失调，但是没有构音障碍和