Page 444 - 第九版神经病学

434 第十九章神经－肌肉接头和肌肉疾病

【 1的床表现］
本病可发生千任何年龄阶段，多呈慢性进展，可累及多个系统，临床表现复杂多样 。 骨骼肌和脑
由千线粒体含量丰富，能量需求高，故最容易受累而出现症状 。 临床按受累组织不同主要分为：

1. 线粒体肌病 多在 20 岁左右起病，也有儿童及中年起病者，男女均可受累 。 临床上以肌无力

和不能耐受疲劳为主要特征，往往轻度活动后即感疲乏，休息后好转，常伴有肌肉酸痛及压痛，无＂晨
轻暮重“现象，肌萎缩少见 。 易误诊为多发性肌炎、重症肌无力、脂质沉积症和进行性肌营养不良
症等 。

2. 线粒体脑肌病主要包括：

(I) 慢性进行性眼外肌瘫痪 (chronic progressive external ophthalmoplegia, CPEO) : 任何年龄均可发
病，儿童期起病者多 。 首发症状为眼脸下垂和眼肌麻痹，缓慢进展为全眼外肌瘫痪，眼球运动障碍，因
两眼外肌对称受累，复视并不常见，部分患者可有咽部肌肉和四肢无力 。 对新斯的明不敏感 。

(2) Keams-Sayre 综合征 (KSS): 多在 20 岁前起病，表现为 三 联征： CPEO 、视网膜色素变性、心脏
传导阻滞 。 其他神经系统异常包括小脑性共济失调、脑脊液蛋白增高、神经性耳聋和智能减退等 。 病
情进展较快，多在 20 岁前死于心脏病 。

(3) MELAS 综合征： 40 岁前起病，儿童期起病更多见，临床表现为卒中样发作伴偏瘫、偏盲或皮

质盲、偏头痛、恶心呕吐、反复癫病发作、智力低下、身体矮小、神经性耳聋等 。 病情逐渐加重，头颅 CT
和 MRI 显示主要为枕叶脑软化，病灶范围与主要脑血管分布不 一 致，也常见脑萎缩、脑室扩大和基底
核钙化 。 血和脑脊液乳酸增高 。

(4) MERRF 综合征：主要特征为肌阵挛性癫痛发作、小脑性共济失调，常合并智力低下、听力障
碍和四肢近端无力，多在儿童期发病，有明显的家族史，有的家系伴多发性对称性脂肪瘤 。

【辅助检查】

1. 血生化检查

(I) 乳酸、丙酮酸最小运动 量试验：约 80% 的患者阳性，即运动后 10 分钟血乳酸和丙酮酸仍不能
恢复正常 。 脑肌病者 CSF 乳酸含 量也增高 。

(2) 线粒体呼吸链复合酶活性降低 。
(3) 约 30% 的患者的血清 CK 和 LDH 水平升高 。

2. 肌肉活检见前面病理所述 。
3. 影像学检查 头颅 CT 或 MRI 示白质脑病、基底核钙化、脑软化、脑萎缩和脑室扩大 。

4. 肌电图 60% 的患者为肌源性损害，少数呈神经源性损害或两者兼之 。

5. 线粒体 DNA 分析对诊断有决定性意义 。
(1) CPEO 和 KSS 综合征均为 mtDNA 片段的缺失，其可能发生在卵子或胚胎形成的时期 。
(2) 80% 的 MELAS 综合征患者是由千 mtDNA tRNA 亮氨酸基因位点 3243 的点突变所致 。

(3) MERRF 综合征主要是 mtDNA tRNA 赖氨酸基因位点 8344 的点突变所致 。

［诊断】
根据家族史、典型临床表现，结合血乳酸、丙酮酸最小运动量试验阳性、肌肉组织病理检查发现大
量异常线粒体、线粒体生化检测异常和基因检测发现 mtDNA 致病性突变可以作出诊断 。
【鉴别诊断］
线粒体肌病主要与重症肌无力、脂质沉积性肌病、多发性肌炎、肢带型肌营养不良症鉴别 。 线粒
体脑肌病除了与上述疾病鉴别外，还应与多发性硬化、急性播散性脑脊髓炎、脑血管病、心肌病、肌阵
挛癫病、血管性痴呆等鉴别 。 但上述疾病的血中乳酸和丙酮酸水平不高，肌肉活检和线粒体生化功能
测定可资鉴别 。
【治疗】
目前无特效治疗，主要是对症治疗 。 主要的措施有：