Page 43 - 第九版神经病学

第二章 神经系统的解剖、生理及病损的定位诊断 33

(3) 展神经麻痹：患侧眼球内斜视，外展运动受限或不能，伴有复视 。 常见于鼻咽癌颅内转移、脑 岔
桥小脑脚肿瘤或糖尿病等 。 因展神经在脑底行程较长，在高颅压时常受压于颓骨岩尖部，或受牵拉而
出现双侧麻痹，此时无定位意义 。

动眼、滑车及展神经合并麻痹很多见，此时眼肌全部瘫痪，眼球只能直视前方，不能向任何方向转
动，瞳孔散大，光反射及调节反射消失 。 常见千海绵窦血栓及眶上裂综合征 。

2. 核性眼肌麻痹 (nuclear ophthalmoplegia) 是指脑干病变（血管病、炎症、肿瘤）致眼球运

动神经核（动眼、滑车和展神经核）损害所引起的眼球运动障碍 。 核性眼肌麻痹与周围性眼肌麻痹的
临床表现类似，但有以下 三个特点： 心双侧眼球运动障碍：动眼神经核紧靠中线，病变时常为双侧动眼
神经核的部分受累，引起双侧眼球运动障碍；＠脑于内邻近结构的损害：展神经核病变常损伤围绕展
神经核的面神经纤维，故同时出现同侧的周围性面神经麻痹；同时累及 三 叉神经和锥体束，出现 三 叉
神经麻痹和对侧偏瘫；＠分离性眼肌麻痹：核性眼肌麻痹可表现为个别神经核团选择性损害，如动眼
神经核亚核多且分散，病变时可仅累及其中部分核团而引起某一眼肌受累，其他眼肌不受影响，称为
分离性眼肌麻痹 。 动眼神经核性麻痹需与核下性麻痹相鉴别，见表 2-3 。

表 2-3 动眼神经核性与核下性麻痹的鉴别

特征 动眼神经核性麻痹 动眼神经核下性麻痹

损伤范围 动眼神经核位于中线，两侧靠近，核性损伤多 动眼神经除起始部外双侧距离较远，损伤多
损伤程度 双侧 单侧
眼轮匝肌 核群呈长柱状且分散，较小损害多呈部分损伤， 完全性损害，呈全眼肌麻痹
瞳孔括约肌 呈分离性眼肌麻痹
其他结构 动眼神经核有部分纤维至面神经核而支配眼轮 不伴眼轮匝肌麻痹
匝肌，核性损害可伴眼轮匝肌麻痹
瞳孔括约肌受 E-W 核副交感纤维支配，核性损害 损伤 E-W 核加人动眼神经的副交感纤维，瞳
可不累及 E-W 核，瞳孔括约肌正常 孔括约肌受累
多伴脑干邻近结构受累，出现相应症状 多伴动眼神经邻近结构受累，出现相应症状

3. 核间性眼肌麻痹 (internuclear ophthalmoplegia) 病变主要损害脑干的内侧纵束，故又称

内侧纵束综合征 。 内侧纵束是眼球水平性同向运动的重要联络通路，它连接 一 侧动眼神经的内直肌

核与对侧展神经核，同时还与脑桥的侧视中枢相连，而实现眼球的水平同向运动 。 核间性眼肌麻痹多

见于脑千腔隙性梗死或多发性硬化 。 可表现为以下三种类型：
(1) 前核间性眼肌麻痹：病变位于脑桥侧视中枢与动眼神经核之间的内侧纵束上行纤维（图 2-

28) 。 表现为双眼向对侧注视时，患侧眼球不能内收，对侧眼球可外展，伴单眼眼震 。 辐辏反射正常，
支配内聚的核上通路位置平面高些而未受损 。 由于双侧内侧纵束位置接近，同 一 病变也可使双侧内
侧纵束受损，出现双眼均不能内收 。

(2) 后核间性眼肌麻痹：病变位千脑桥侧视中枢与展神经核之间的内侧纵束下行纤维（图 2-28) 。
表现为两眼向病灶同侧注视时，患侧眼球不能外展，对侧眼球内收正常；刺激前庭，患侧可出现正常外
展动作；辐辏反射正常 。

(3) 一个半综合征 (one and a half syndrome) : 一侧脑桥被盖部病变，引起脑桥侧视中枢和对侧已

交叉过来的联络同侧动眼神经内直肌核的内侧纵束同时受累（图 2-28) 。 表现为患侧眼球水平注视
时既不能内收又不能外展；对侧眼球水平注视时不能内收，可以外展，但有水平眼震 。

4. 核上性眼肌麻痹 (supranuclear ophthalmoplegia) 核上性眼肌麻痹亦称中枢性眼肌麻

痹，是指由千大脑皮质眼球同向运动中枢、脑桥侧视中枢及其传导束损害，使双眼出现同向注视运动
障碍 。 临床可表现出以下凝视麻痹：

(1) 水平注视麻痹： 心皮质侧视中枢（额中回后部）受损：可产生两眼侧视麻痹 。 破坏性病变
（如脑出血）出现双眼向病灶对侧凝视麻痹，故表现双眼向病灶侧共同偏视；刺激性病变（如癫病）