Page 427 - 第九版神经病学

第十九章 神经－肌肉接头和肌肉疾病 417

分为 lgG,10% 为 lgM 。 直接封闭抗体可以竞争性抑制 ACh 与 AChR 的结合；间接封闭抗体可以干扰 , tl
ACh 与 AChR 结合 。 细胞免疫在 MG 的发病中也发挥一定的作用， MG 患者周围血中辅助性 T 细胞增
多，抑制性 T 细胞减少，造成 B 细胞活性增强而产生过昼抗体 。 AChR 抗体与 AChR 的结合还可以通
过激活补体而使 AChR 降解和结构改变，导致突触后膜上的 AChR 数量减少 。 最终，神经－肌肉接头的
传递功能发生障碍，当连续的神经冲动到来时，不能产生引起肌纤维收缩的动作电位，从而在临床上
表现为易疲劳的肌无力 。

但是，引起重症肌无力免疫应答的始动环节仍不清楚 。 一种可能是神经－肌肉接头处 AChR 的免
疫原性改变，另一种可能是“分子模拟＇假说：由于几乎所有的重症肌无力患者都有胸腺异常，并且增
生的胸腺中的 B 细胞可产生 AChR 抗体， T 细胞可与 AChR 反应，故推断胸腺可能是诱发免疫反应的
起始部位 。 正常胸腺是成熟的免疫器官，可以介导免疫耐受以免发生自身免疫反应 。 胸腺中含有肌

样细胞 (myoid cells) , 该细胞类似横纹肌细胞并在突触后膜存在 AChR 。 推测在 一 些特定的遗传素质

个体中，由于病毒或其他非特异性因子感染后，导致＂肌样细胞＂的 AChR 构型发生某些变化，成为新

的抗原并刺激免疫系统产生 AChR 抗体，它既可与＂肌样细胞”上的 AChR 相作用，又可与骨骼肌突触
后膜上的 AChR( 交叉反应）相作用 。 胸腺淋巴增生 B 细胞产生的 AChR 抗体并随淋巴系统循环流出
胸腺，通过体循环到达神经－肌肉接头与突触后膜的 AChR 发生抗原抗体反应 。 AChR 抗体的 lgG 也可

由周围淋巴器官和骨髓产生 。 另外，家族性重症肌无力的发现以及其与人类白细胞抗原 (human leu-
kocyte antigen , HLA) 的密切关系提示重症肌无力的发病与遗传因素有关 。

［病理】

1. 胸腺 80% 的重症肌无力患者胸腺重量增加，淋巴滤泡增生，生发中心增多； 10% ~20% 合并

胸腺瘤 。

2. 神经－肌肉接头 突触间隙加宽，突触后膜皱褶变浅并且数量减少，免疫电镜可见突触后膜崩

解，其上 AChR 明显减少并且可见 lgG-C3-AChR 结合的免疫复合物沉积等 。

3. 肌纤维 肌纤维本身变化不明显，有时可见肌纤维凝固、坏死、肿胀 。 少数患者肌纤维和小血

管周围可见淋巴细胞浸润，称为＂淋巴溢＂ 。 慢性病变可见肌萎缩 。
【临床表现】

本病可见千任何年龄，小至数月，大至 70 -80 岁 。 发病年龄有两个高峰： 20 -40 岁发病者女性多
千男性，约为 3 :2;40 ~60 岁发病者以男性多见多合并胸腺瘤 。 少数患者有家族史 。 常见诱因有感

染、手术精神创伤、全身性疾病、过度疲劳、妊娠、分挽等，有时甚至可以诱发重症肌无力危象 。
（一）临床特征

1. 受累骨骼肌病态疲劳 肌肉连续收缩后出现严重无力甚至瘫痪，休息后症状减轻 。 肌无力千

下午或傍晚因劳累后加重，晨起或休息后减轻，此种波动现象称之为＂晨轻暮重” 。

2. 受累肌的分布和表现 全身骨骼肌均可受累，多以脑神经支配的肌肉最先受累 。 肌无力常从

一组肌群开始，范围逐步扩大 。 首发症状常为一侧或双侧眼外肌无力，如上脸下垂、斜视和复视，重者
眼球运动明显受限，甚至眼球固定，但瞳孔括约肌不受累 。 面部肌肉和口咽肌受累时出现表情淡漠、
苦笑面容；连续咀嚼无力、饮水呛咳、吞咽困难；说话带鼻音、发音障碍 。 累及胸锁乳突肌和斜方肌时
则表现为颈软、抬头困难，转颈、耸肩无力 。 四肢肌肉受累以近端无力为重，表现为抬臂、梳头、上楼梯
困难，腿反射通常不受影响，感觉正常 。

3. 重症肌无力危象 指呼吸肌受累时出现咳嗽无力甚至呼吸困难，需用呼吸机辅助通气，是致死

的主要原因 。 口咽肌无力和呼吸肌乏力者易发生危象，诱发因素包括呼吸道感染、手术（包括胸腺切除
术）、精神紧张、全身疾病等 。 心肌偶可受累，可引起突然死亡 。 大约 10% 的重症肌无力出现危象 。

4. 胆碱酷酶抑制剂治疗有效 这是重症肌无力一个重要的临床特征 。
5. 病程特点 缓慢或亚急性起病，也有因受凉、劳累后病情突然加重 。 整个病程有波动，缓解与

复发交替 。 晚期患者休息后不能完全恢复。 多数病例迁延数年至数十年，靠药物维持 。 少数病例可