Page 387 - 第九版神经病学

第十六章沓髓疾病 377

(1) 纵向定位：根据脊髓各节段病变特征确定（见本章第一节） 。 早期节段性症状如神经根痛、感
觉减退区、腿反射改变和肌萎缩、棘突压痛及叩击痛，尤以感觉平面最具有定位意义， MRI 或者脊髓造
影可辅助定位 。

(2) 横向定位：区分病变位千髓内、髓外硬膜内或硬膜外，见表 16-1 。

表 16-1 髓内、髓外硬膜内及硬膜外病变的鉴别

早期症状 髓内病变 髓外硬膜内病变 硬膜外病变
神经根痛
感觉障碍 多为双侧 ＇ 自 一侧，很快进展为双侧 多从 一侧开始
痛温觉障碍 少见，部位不明确 早 期常有，剧烈，部位明确 早期可有
脊髓半切综合征 分离性 传导束性，开始为 一 侧 多为双侧传导束性
节段性肌无力和萎缩 自 上向下 发展，头侧重 自下向 上发展，尾侧 重 双 侧自下向上发展
锥体束征 少见 多见 可有
括约肌功能障碍 早期出现，广泛明显 少见，局限 少见
棘突压痛、叩痛 不明显 早期出现，多自 一侧开始 较早出现，多为双侧
椎管梗阻 早期出现 晚期出现 较晚期出现
脑脊液蛋白增高 无 较常见 常见
脊柱 X 线平片改变 晚期出现，不明显 早期出现，明显 较 早 期出现，明显
脊髓造影充盈缺损 不明显 明显 较明显
无 可有 明显
MRI 脊髓梭形膨大 杯口状 锯齿状
脊髓梭形膨 大 髓外肿块及脊髓移位 硬膜外肿块及脊髓移位

(3) 定性诊断：髓内和髓外硬膜内病变以肿瘤最常见 。 脊髓蛛网膜炎导致的病损常不对称，症状
时轻时重，感觉障碍多呈根性、节段性或斑块状不规则分布，压颈试验可有梗阻，蛋白含量增高；椎管
造影显示造影剂呈滴状或斑块状分布 。 硬膜外病变多为转移癌、椎间盘（腰段、颈下段）突出 。 转移
癌进展较快，根痛及骨质破坏明显 。急 性压迫多为外伤性硬膜外血肿、硬膜外脓肿，前者进展迅速，后
者常伴感染的症状和体征 。

2. 鉴别诊断

(1) 急性脊髓炎：急性起病，病前多有感染或预防接种史，数小时或数日内出现脊髓横贯性损害，
急性期脑脊液动力学试验一般无梗阻，脑脊液白细胞增多，以单核和淋巴细胞为主，蛋白质含量正常
或轻度增高，脊髓 MRI 有助千鉴别 。

(2) 脊髓空洞症：起病隐匿，病程时间长，早期症状多见千下颈和上胸脊髓节段，亦可扩延至延
髓 。 典型表现为病损节段支配区皮肤分离性感觉障碍，病变节段支配区肌萎缩，神经根痛少见，皮肤
营养障碍改变明显 。 MRI 可显示脊髓内长条形空洞 。

(3) 亚急性联合变性：多呈缓慢起病，出现脊髓后索、侧索及周围神经损害体征 。 血清中维生素
B12 缺乏、有恶性贫血者可确定诊断 。

【治疗】
1. 脊髓压迫症的治疗原则是尽快去除病因，可行手术治疗者应及早进行，如切除椎管内占位性
病变推板减压术及硬脊膜囊切开术 。 恶性肿瘤或转移癌可酌情手术、放疗或化疗 。 硬膜外脓肿予以
椎板切除清除脓肿并长期抗感染治疗 。 对千脊髓出血以支持治疗为主，一般不采用手术治疗，如果由
千血管畸形所致的出血，可行选择性血管造影明确部位，考虑外科手术或介入治疗 。
2. 急性脊髓压迫更需抓紧时机，在起病 6 小时内减压，如硬脊膜外脓肿应紧急手术并给予足量
抗生素，脊柱结核在行根治术同时给予抗结核治疗 。
3. 瘫痪肢体应积极进行康复治疗及功能训练，长期卧床者应防治泌尿系感染、压疮、肺炎和肢体
挛缩等并发症 。