Page 382 - 第九版神经病学
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372 第十六章沓髓疾病
(2) 髓外硬脊膜内病变:神经鞘瘤、脊膜瘤 。
(3) 硬脊膜外病变:脊索瘤、转移癌、脂肪血管瘤、脓肿等 。
第一节急性脊髓炎
急性脊髓炎 (acute myelitis) 是指各种感染后引起自身免疫反应所致的急性横贯性脊髓炎性病变,
又称急性横贯性脊髓炎,是临床上最常见的一种脊髓炎,以病损平面以下肢体瘫痪、传导束性感觉障
碍和尿便障碍为特征 。
【病因与发病机制】
病因不明,包括不同的临床综合征,如感染后脊髓炎和疫苗接种后脊髓炎、脱髓鞘性脊髓炎(急性
多发性硬化)、坏死性脊髓炎和副肿瘤性脊髓炎等 。 多数患者在出现脊髓症状前 1 -4 周有发热、上呼
吸道感染、腹泻等病毒感染症状,但其脑脊液未检出病毒抗体,脊髓和脑脊液中未分离出病毒,推测可
能与病毒感染后自身免疫反应有关,并非直接感染所致,为非感染性炎症性脊髓炎 (myelitis of nonin-
fectious inflammatory type) 。
【病理]
病变可累及脊髓的任何节段,但以胸髓 (T3 - s) 最为常见,其原因为该处的血液供应不如他处 丰
富易千受累;其次为颈髓和腰髓 。 急性横贯性脊髓炎通常局限千 1 个节段,多灶融合或多个节段散
在病灶较少见;脊髓内如有 2 个以上散在病灶称为播散性脊髓炎 。 肉眼可见受累节段脊髓肿胀、质地
变软,软脊膜充血或有炎性渗出物 。 切面可见病变脊髓软化、边缘不清、灰质与白质界限不清 。 镜下
可见软脊膜和脊髓内血管扩张、充血,血管周围炎细胞浸润,以淋巴细胞和浆细胞为主 。 灰质内神经
细胞肿胀、尼氏小体溶解,并可出现细胞破碎、溶解、消失;白质内髓鞘脱失和轴索变性,病灶中可见胶
质细胞增生 。 脊髓严重损害时可软化形成空腔 。
【临床表现】
本病可见于任何年龄,但以青壮年多见 。 男女发病率无明显差异 。 发病前 1 -2 周常有上呼吸道
感染、消化道感染症状,或有预防接种史 。 外伤、劳累、受凉等为发病诱因 。 急性起病,起病时有低热,
病变部位神经根痛,肢体麻木无力和病变节段束带感;亦有患者无任何其他症状而突然发生瘫痪 。 大
多在数小时或数日内出现受累平面以下运动障碍、感觉缺失及膀胱、直肠括约肌功能障碍 。 以胸段脊
髓炎最为常见,尤其是 T3-s 节段,颈髓、腰髓次之 。
1. 运动障碍 急性起病,迅速进展,早期为脊髓休克期,出现肢体瘫痪、肌张力减低、腿反射消
失、病理反射阴性 。 一般待续 2 -4 周则进入恢复期,肌张力、腿反射逐渐增高,出现病理反射,肢体肌
力的恢复常始于下肢远端,然后逐步上移 。 脊髓休克期长短取决于脊髓损害严重程度和有无发生肺
部感染、尿路感染、压疮等并发症 。 脊髓严重损伤时,常导致屈肌张力增高 。 下肢任何部位的刺激或
膀胱充盈,均可引起下肢屈曲反射和痉挛,伴有出汗、竖毛、尿便自动排出等症状,称为总体反射,常提
示预后不良 。
2. 感觉障碍 病变节段以下所有感觉丧失,在感觉缺失平面的上缘可有感觉过敏或束带感;轻
症患者感觉平面可不明显 。 随病情恢复感觉平面逐步下降,但较运动功能的恢复慢且差 。
3. 自主神经功能障碍早期表现为尿游留,脊髓休克期膀胱容量可达 1000ml, 呈无张力性神经
源性膀胱,因膀胱充盈过度,可出现充盈性尿失禁 。 随着脊髓功能的恢复,膀胱容量缩小,尿液充盈到
300 -400ml 即自行排尿称为反射性神经源性膀胱,出现充溢性尿失禁 。 病变平面以下少汗或无汗、
皮肤脱屑及水肿、指(趾)甲松脆和角化过度等 。 病变平面以上可有发作性出汗过度、皮肤潮红、反射
仗 r `r,,j 性心动过缓等,称为自主神经反射异常 (autonomic dysreflexia) 。
[辅助检查】
1. 脑脊液检查压颈试验通畅,少数病例脊髓水肿严重可有不完全梗阻 。 脑脊液压力正常,外