Page 377 - 第九版神经病学

第十五章癫 病 367

痉挛症有效，也可用于单药治疗 。 主要经肾脏排泄，不可逆抑制 GABA 转氨酶，增强 GABA 能神经元

作用 。 起始剂量 500mg/d, 每周增加 500mg, 维持剂 量 2 -3g/d, 分 2 次服用 。
7) 替加宾 (tiagabine, TGB) : 作为难洽性复杂部分性发作的辅助治疗 。 胃肠道吸收迅速， 1 小时达

峰浓度 。 半衰期 4-13 小时，无肝酶诱导或抑制作用，但可被苯妥英钠、卡马西平及苯巴比妥诱导，半
衰期缩短为 3 小时 。 开始剂量 4mg/d, 一般用量 10 -15mg/d 。

8) 陛尼沙胺 (zonisamide , ZNS) : 对 GTCS 和部分性发作有明显疗效，也可治疗继发全面性发作、

失张力发作、 West 综合征、 Lennox-Gastaut 综合征、不典型失神发作及肌阵挛发作 。 因在欧洲和美国发
现有些患者发生肾结石，故已少用 。

9) 左乙拉西坦 (levetiracetam , LEV) : 为 P比拉西坦同类衍生物，作用 机 制尚不明，目前认为其能特
异结合于突触小泡蛋白 SV2A 。 对部分性发作伴或不伴继发 GTCS 、肌阵挛发作等都有效 。 口服吸收
迅速，半衰期 6 -8 小时 。 耐受性好，无严重不良反应 。

10) 普瑞巴林 (pregabalin) : 本药为 'Y-氨基丁酸类似物，结构 、 作用与加巴喷丁类似，具有抗癫痛
活性，但本药的抗癫病机制尚不明确 。 主要用于癫痛部分性发作的辅助治疗 。

［药物难治性癫病】
不同的癫病发作及癫痛综合征具有不同的临床特点及预后，即使是相同癫病综合征的患者，预后
也有差别 。 整体来说， 1/3 左右的癫病患者经过一 段时间的单药治疗，甚至小部分患者不进行治疗也
可以获得长期的缓解 。 另有约 1/3 的患者采用单药或者合理的多药联合治疗，可以有效地控制发作，
获得满意的疗效 。 因此 70% 左右的癫痛患者预后良好 。 多项研究证实，尽管予以合理的药物治疗，
另外仍然有 30% 左右患者的癫痛发作迁延不愈，称为难治性癫病 (intractable epilepsy) ; 难以控制的癫
病发作对患者的身体健康造成严重损害，其病死率显著高千正常人群水平 。 目前对难治性癫痛尚无
统一定义，国内提出的有关难治性癫痛的定义为＂频繁的癫痛发作至少每月 4 次以上，适当的 AEDs
正规治疗且药物浓度在有效范围以内，至少观察 2 年，仍不能控制并且影响日常生活，除外进行性中
枢神经系统疾病或者颅内占位性病变者” 。
难治性癫病的 一 个普遍特征是对于不同作用机制的 AEDs 都呈现一定程度的耐药性 。 这种癫病
耐药性的产生可能涉及多种机制和多种因素 。 目前对千药物难治性的机制，有 2 种假说越来越受到
重视， 一 种为目标假说 (target hypothesis) 即认为药物作用靶点目标的改变，造成对 AEDs 的敏感性降
低，可能是形成癫病耐药的基础；另外一种为多药转运体假说 (multidrug transporters) , 认为由于先天
或者获得性的原因导致了多药转运体的过度表达，使 AEDs 通过血－脑屏障时被主动泵出增加，导致药
物不能有效地到达靶点，局部的 AEDs 达不到有效治疗浓度，从而导致癫病的难治性 。
一般来说，存在多种发作类型或复杂部分性发作的，比其他类型的发作预后相对要差 。 对治疗药
物反应良好、尤其是对第一种 AEDs 即有效者，是预后良好的重要指征，早期就对 AEDs 反应不良者提
示癫病不容易控制 。 从病因学角度看，特发性癫痛预后良好，具有病因或潜在病因的症状性癫痛及隐
源性癫痛的整体预后较差，出现难治性的比例明显增高 。 由千难治性癫病可能造成患者智能及躯体
损害，并带来一系列心理、社会问题，已成为癫病治疗、预防和研究的重点 。 对于难治性癫病应当早期
识别，以便尽早采用更加积极的治疗措施，但需要认识到由千诊断错误、选药不当、用量不足 、 依从性
差等因素造成的所谓“医源性难治性癫痛" 。
【手术治疗】
患者经过长时间正规单药治疗，或先后用两种 AEDs 达到最大耐受剂量，以及经过一次正规的、联合
治疗仍不见效，可考虑手术治疗 。 同前所述， 20% -30% 的癫病发作患者用各种 AEDs 治疗难以控制发
作，如治疗 2 年以上、血药浓度在正常范围之内，每月仍有 4 次以上发作、出现对 AEDs 耐药者，考虑难治
性癫病 。 应当采用适当的手术治疗来减轻患者的发作，并有机会使患者获得发作的完全控制 。
手术适应证：效果比较理想的多为部分性发作，主要是起源于一侧颖叶的难治性复杂部分性发
作，如致病灶靠近大脑皮质、可为手术所及且切除后不会产生严重的神经功能缺陷者，疗效较好 。 目