Page 370 - 第九版神经病学
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360 第十五章瘢 病
【病史和体检】
完整和详尽的病史对癫病的诊断、分型和鉴别诊断都具有非常重要的意义 。 由千患者发作时大
多数有意识障碍,难以描述发作情形,故应详尽询问患者的亲属或目击者 。 病史需包括起病年龄、发
作的详细过程、病情发展过程、发作诱因、是否有先兆、发作频率和治疗经过;既往史应包括母亲妊娠
是否异常及妊娠用药史,围生期是否有异常,过去是否患过什么重要疾病,如颅脑外伤、脑炎、脑膜炎、
心脏疾病或肝肾疾病;家族史应包括各级亲属中是否有癫病发作或与之相关的疾病(如偏头痛) 。 详
尽的问诊及全身及神经系统查体是必需的 。
【辅助检查】
1. 脑电图 (EEG) 是诊断癫病最重要的辅助检查方法 。 EEG 对发作性症状的诊断有很大价
值,有助千明确癫病的诊断及分型和确定特殊综合征 。 理论上任何一种癫病发作都能用脑电图记录
到发作或发作间期病样放电,但实际工作中由千技术和操作上的局限性,常规头皮脑电图仅能记录到
49.5% 患者的痛性放电,重复 3 次可将阳性率提高到 52%, 采用过度换气、闪光刺激等诱导方法还可
进一步提高脑电图的阳性率,但仍有部分癫痛患者的脑电图检查始终正常 。 在部分正常人中偶尔也
可记录到病样放电,因此,不能单纯依据脑电活动的异常或正常来确定是否为癫病 。
近年来广泛应用的 24 小时长程脑电监测和视频脑电图 (video-EEG) 使发现病样放电的可能性大
为提高,后者可同步监测记录患者发作情况及相应脑电图改变,可明确发作性症状及脑电图变化间的
关系 。
2. 神 经影像 学检查 包括 CT 和 MRI, 可确定
脑结构异常或病变,对癫病及癫痛综合征诊断和分
类颇有帮助,有时可作出病因诊断,如颅内肿瘤、灰
质异位等 。 MRI 较敏感,特别是冠状位和海马体积
测量能较好地显示海马病变(图 15-2) 。 国际抗癫
病联盟神经影 像学 委 员会千 1997 年提出以下情况
应做神经影像学检查: CD 任何年龄、病史或脑电图
提示为部分性发作;@在 1 岁以内或成人未能分型
的发作或明显的全面性发作; @ 神经或神经心理证
明有局限性损害; @一 线抗癫痛药物无法控制发
作; @抗癫痛药不能控制发作或发作类型有变化以
及可能有进行性病变者 。 功能影像学检查如
SPECT 、 PET 等能从不同的角度反映脑局部代谢变 图 15-2 冠状位 MRI 提示左侧海马硬化
化,辅助癫病灶的定位 。
【鉴别诊断 l
1. 晕厥 (syncope) 为脑血流灌注短暂全面下降,缺血缺氧所致 意 识瞬时丧失和跌倒 。 多有
明显的诱因,如久站、剧痛、见血、情绪激动和严寒等,胸腔内压力急剧增 高 ,如咳嗽、哭泣、大笑、用力、
憋气、排便和排尿等也可诱发 。 常有恶心、头晕、无力、震颤、腹部沉重感或眼前发黑等先兆 。 与癫病
发作比较,跌倒时较缓慢,表现为面色苍白、出汗,有时脉搏不规则,偶可伴有抽动、尿失禁 。 少数患者
可出现四肢强直-阵挛性抽描,但与痛性发作不同,多发作于意识丧失 10 秒钟以后,且持续时间短,强
度较弱 。 单纯性晕厥发生于直立位或坐位,卧位时也出现发作多提示病性发作 。 晕厥引起的意识丧
失极少超过 15 秒,以意识迅速恢复并完全清醒为特点,不伴发作后意识模糊,除非脑缺血时间过长 。
2. 假性癫病发作 (pseudoepileptic seizures) 又称癒症样发作,是一 种非癫病性的发作性疾
岔 病,是由心理障碍而非脑电紊乱引起的脑部功能异常 。 可有运动、感觉和意识模糊等类似癫病发作症
.o劣 已1 、 状,难以区分 。 发作时脑电图上无相应的痛性放电和抗癫病治疗无效是鉴别的关键(表 15-5) 。 但应
注意, 10% 假性癫病发作患者可同时存在真正的癫病, 10% -20% 癫病患者中伴有假性发作 。 @