Page 346 - 第九版神经病学

336 第十四窐运动障碍性疾病

line) 。 司来吉 兰 的用法为 2. 5 ~5mg, 每日 2 次，应早、中午服用，勿在傍晚或晚上应用，以免引起失
眠，或与维生素 E 2000IU 合用；雷沙吉 兰 的用法为 1mg, 每日 1 次，早晨服用；新剂型 zydis selegiline
（口腔黏膜崩解剂）的吸收、作用、安全性均好千司来 吉兰 标准片，用法为 1. 25 ~ 2. 5mg/d, 目前国内尚

未上市 。 胃溃疡者慎用，原则上禁与 5 轻色胺再摄取抑制剂 (SSRI) 合用 。

6) COMT 抑制剂：恩他卡朋 (entacapone) 和托卡朋 (tolcapone) 通过抑制左旋多巴在外周的代谢，
使血浆左旋多巴浓度保持稳定，并能增加其进脑量 。 托卡朋还能阻止脑内多巴胺降解，使脑内多巴胺
浓度增加 。 COMT 抑制剂与复方左旋多巴合用，可增强后者的疗效，改善症状波动 。 恩托卡朋每次
100 ~200mg, 服用次数与复方左旋多巴次数相同，若每日服用复方左旋多巴次数较多，也可少于复方
左旋多巴次数，须与复方左旋多巴同服，单用无效 。 托卡朋每次 100mg, 每日 3 次，第一剂与复方左旋

多巴同服，此后间隔 6 小时服用，可以单用，每日最大剂量为 600mg 。 副作用有腹泻、头痛、多汗、口
干、转氨酶升高、腹痛、尿色变黄等 。 托卡朋有可能导致肝功能损害，须严密监测肝功能，尤其在用药
前 3 个月 。

（三）中晚期 PD 治疗
中晚期 PD 、尤其是晚期 PD 的临床表现极其复杂，其中有疾病本身的进展，也有药物副作用或运
动并发症的因素参与 。 对中晚期 PD 患者的治疗，一方面继续力求改善运动症状，另一方面需要妥善
处理一 些运动并发症和非运动症状 。

1. 运动并发症的治疗 运动并发症（症状波动和异动症）是中晚期患者常见的症状，也是最棘手

的治疗难题 。
(1) 症状波动的治疗：症状波动 (motor fluctuation) 主要有两种形式： 心疗效减退 (wearing-off) 或

剂末现象 (end of dose deterioration) : 指每次用药的有效作用时间缩短，症状随血药浓度波动而发生波
动，可增加每日服药次数或增加每次服药剂量，或改用缓释剂，或加用雷沙吉兰或恩他卡朋（治疗剂末
现象的 A 级证据），也可加用 DR 激动剂； ＠ “开－关“现象 (on-off phenomenon) : 指症状在突然缓解
（“开期")与加重（“关期")之间波动，“开期“常伴异动症，可应用长效 DR 激动剂，或微泵持续输注
左旋多巴甲酷或乙酷 。

(2) 异动症的治疗：异动症 (abnormal involuntary movements, AIMs) 又称为运动障碍 (dyskinesia) ,
常表现为不自主的舞蹈样、肌张力障碍样动作，可累及头面部、四肢 、 躯干 。 主要有 三 种形式： 心剂峰
异动症 (peak-dose dyskinesia) : 常出现在血药浓度高峰期（用药 1 ~2 小时），与用药过量或多巴胺受体
超敏有关，可适当减少复方左旋多巴单次剂量（若此时运动症状有加重可加用 DR 激动剂或 COMT 抑
制剂），加用金刚烧胺或氯氮平，若在使用复方左旋多巴控释剂，则应换用常释剂，避免控释剂的累积
效应 。＠双相异动症 (biphasic dyskinesia) : 发生于剂初和剂末，若在使用复方左旋多巴控释剂应换用
常释剂，最好换用水溶剂，可以有效缓解剂初异动症；加用长半衰期的 DR 激动剂或加用延长左旋多

巴血浆清除半衰期 、 增加曲线下面积 (AUC) 的 COMT 抑制剂，可以缓解剂末异动症，也可能有助千改

善剂初异动症；微泵持续输注 DR 激动剂或左旋多巴甲酷或乙酷更有效 。＠肌张力障碍 (dystonia) : 表
现为足或小腿痛性肌痉挛，多发生于清晨服药之前，可在睡前服用复方左旋多巴控释剂或长效 DR 激
动剂，或在起床前服用弥散型多巴丝阱或标准片；发生于“关”期或“开”期的肌张力障碍可适当增加
或减少复方左旋多巴用量 。

(3) 步态障碍的治疗：有些 PD 患者会出现开步及转身困难（冻结步态），也是摔跤的最常见原
因，目前缺乏有效的治疗措施， MAO-B 抑制剂和金刚烧胺对少数患者可能有帮助 。 主动调整身体重
心、踏步走、大步走、听口令、听音乐或拍拍子行走或跨越物体（真实的或假想的）等可能有益 。 必要
时使用助行器甚至轮椅，做好防护 。

2. 非运动症状的治疗

(1) 睡眠障碍：睡眠障碍主要包括失眠、快速眼动期睡眠行为异常 (RBD) 、白天过度嗜睡 (EDS) 。
频繁觉醒可能使得震颤在浅睡眠期再次出现，或者夜间运动不能而导致翻身困难，或者夜尿增多 。 若