Page 324 - 第九版神经病学
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314 第十三坴 中枢神经系统脱髓鞘疾病
调节治疗以减少复发、减少脑和脊髓病灶数、延缓残疾累积及提高生存质量为主 。
1. 急性发作期治疗
(1) 大剂量甲泼尼龙 (methylprednisolone) 冲击治疗是 MS 急性发作期的首选治疗方案，短期内能
促进急性发病 MS 患者的神经功能恢复 。 治疗的原则为大剂 量 、短疗程，不主张小剂量长时间应用 。
临床上常用两种方法： 心对千病情较轻者，甲泼尼龙 lg/d 加入生理盐水 500ml, 静脉滴注 3 -4 小时，
3 -5 天停药； ＠对千病情较严重者，从 lg/d 开始，共冲击 3 -5 天，以后剂 量 阶梯依次减半，每个剂 量
使用 2 -3 天，直至停药，原则上总疗程不超过 3 周 。 若在激素减量过程中病情再次加重或出现新的
体征和（或）出现新的 MRI 病灶，可再次使用甲泼尼龙 lg/d 冲击治疗 。 任何形式的延长糖皮质激素
用药对神经功能恢复无长期获益，并且可能导致严重不良反应 。
(2) 对激素治疗无效者和处千妊娠或产后阶段的患者，可选择静脉注射大剂量免疫球蛋白 (in-
travenous immunoglobulin, IVIG) 或血浆置换 (plasma exchange) 治疗，但疗效尚不明确 。 IVIG 用量为
0. 4g/ (kg·d) , 连续用 5 天为 1 个疗程， 5 天后如果没有疗效，则不建议患者继续使用；如果有疗效且
疗效明显时，可继续每周使用 1 天，连用 3 -4 周 。 血浆置换对既往无残疾的急性重症 MS 患者有一定
治疗效果 。
2. 疾病免疫修饰治疗 针对不同时期的 MS 病理特点，应用疾病修饰药物 (disease-modifying
drugs, DMDs) 进行长期治疗 。 对复发型 MS, 目标在千抑制和调节免疫，控制炎症，减少复发；对进展型
MS, 一 方面要控制复发， 一 方面神经保护和神经修复可能有效 。
(1) 复发型 MS: 一 线 DMDs 包括 [3 -干扰素 (interferon-[3, IFN-[3) 和醋酸格拉默 (glatiramer acetate ,
GA); 对疾病活动性较高或对 一 线 DMDs 治疗效果不佳的患者，可选用 二 线 DMDs 治疗，包括那他珠
单抗 (natalizumab) 和米托蔥酣 (mitoxantrone) 。 芬戈莫德 (fingolimod) 和特立氮胺 (teriflunomide) 是目
前被美国 FDA 批准用于复发型 MS 患者的两种口服药物，口服 DMDs 能改善患者的依从性 。 其他药
物包括硫挫嗦呤 (azathioprine) 和静注人免疫球蛋白 (IVIG) 。
1)~-干扰素： IFN 书能抑制 T 淋巴细胞的激活，减少炎性细胞穿透血脑屏障进入中枢神经系统 。
推荐用千治疗 RR-MS 患者，在欧洲也被批准用于治疗 SP-MS 。 包括 IFN-[31a 和 IFN 书 lb 两类重组制
剂 。 IFN-[3la 与人类生理性 IFN-[3 结构基本无差异， IFN-[3lb 缺少一个糖基， 17 位上由丝氨酸取代了
半胱氨酸 。
IFN-[3la 有两种规格， 22μg(6MIU) 和 44μg(12MIU), 用法： 44μg 皮下注射， 3 次／周，不能耐受高
剂量的患者， 22μg(6MIU) 皮下注射， 3 次／周 。 IFN 书 lb 常用剂量为 250μg 皮下注射，隔日 1 次 。 IFN-
[31 a 和 IFN 书 lb 通常均需持续用药 2 年以上，因 MS 患者使用干扰素书治疗能产生中和抗体，通常用
药 3 年后临床疗效下降 。
常见不良反应为流感样症状（疲倦、寒战、发热、肌肉疼痛、出汗）及注射部位红肿、疼痛，大多数
症状可逐渐消失，采用逐渐增量的方法可减少流感样症状的发生，睡前注射或注射前服用非肖体类抗
炎药可减轻流感样症状 。 IFN 书禁用于妊娠或哺乳期妇女 。
2) 醋酸格拉默： 一 种结构类似于髓鞘碱性蛋白的合成氨基酸聚合物，可能通过激活其反应性 Th2
细胞，促进抗炎性细胞因子的产生，诱导髓鞘反应性 T 细胞的免疫耐受而发挥抗炎作用 。 被批准用于
治疗 RR-MS 患者 。 用法： 20mg 皮下注射， 1 次／日 。 此药耐受性较好，但可引起局部注射反应，包括红
肿、硬结、压痛、发热、痛痒 。
3) 那他珠单抗：为重组 a4-整合素（淋巴细胞表面的蛋白）单克隆抗体， a4-整合素与其在血脑屏
障内皮细胞上的配体血管细胞黏附分子 1 结合后淋巴细胞方可进入中枢神经系统，因此那他珠单抗
能阻止激活的 T 细胞通过血脑屏障 。 因其增加进行性多灶性白质脑病发生的风险，通常被推荐用于
往 对其他治疗效果不佳或不能耐受的想者 。 用法： 300mg 静脉注射，每 4 周 1 次 。
4) 米托蔥酪：一种具有细胞毒性和免疫抑制作用的蔥酰衍生物 。 通过减少 B 淋巴细胞，抑制辅
.'O少
,L 助性 T 淋巴细胞功能，促进抑制性 T 细胞的活性而发挥免疫抑制作用 。 推荐用千 SP-MS 、 PR-MS 患者
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