Page 303 - 第九版神经病学
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第十二章 中枢神经系统感染性疾病 , 293
【预后】
预后与患者的年龄、病情、治疗是否及时有关，发病时昏迷是预后不良的重要指征；临床症状体征
完全消失，脑脊液的白细胞数、蛋白质、糖和氯化物恢复正常提示预后良好 。 即使经过适当的治疗，仍
有约 1/3 的 TBM 患者死亡 。
第三节新型隐球菌脑膜炎
新型隐球菌脑膜炎 (cryptococcosis meningitis) 是中枢神经系统最常见的真菌感染，由新型隐球菌 @IJT
感染引起，病情重，病死率高 。 本病发病率虽低，但临床表现与结核性脑膜炎颇相似，故临床常易
误诊 。
【发病机制】
新型隐球菌广泛分布于自然界，如水果、奶类、土壤、鸽粪和其他鸟类的粪便中，为条件致病菌，当
宿主的免疫力低下时致病 。 鸽子和其他鸟类可为中间宿主，鸽子饲养者新型隐球菌感染发生率要比
一般人群高出几倍 。 新型隐球菌 CNS 感染可单独发生，但更常见千全身性免疫缺陷性疾病、慢性衰
竭性疾病时，如获得性免疫缺陷综合征、淋巴肉瘤等 。 最初常感染皮肤和黏膜，经上呼吸道侵入体内 。
【病理】
大体可见脑膜广泛增厚和血管充血，脑组织水肿，脑回变平，脑沟和脑池可见小的肉芽肿、结节和
脓肿，蛛网膜下腔内有胶样渗出物，脑室扩大 。 镜下早期病变可见脑膜有淋巴细胞、单核细胞浸润，在
脑膜、脑池、脑室和脑实质中可见大量的隐球菌菌体，但脑实质很少有炎性反应 。
［临床表现】
1. 起病隐匿，进展缓慢 。 早期可有不规则低热或间歇性头痛，后持续并进行性加重；免疫功能低
下的患者可呈急性发病，常以发热、头痛、恶心、呕吐为首发症状 。
2. 神经系统检查多数患者有明显的颈强直和 Kemig 征 。 少数出现精神症状如烦躁不安、人格改
变、记忆衰退。大脑、小脑或脑干的较大肉芽肿引起肢体瘫痪和共济失调等局灶性体征 。 大多数患者
出现颅内压增高症状和体征，如视乳头水肿及后期视神经萎缩，不同程度的意识障碍，脑室系统梗阻
出现脑积水 。 由于脑底部蛛网膜下腔渗出明显，常有蛛网膜粘连而引起多数脑神经受损的症状，常累
及听神经、面神经和动眼神经等 。
【辅助检查】
1. 脑脊液检查 压力常增高，淋巴细胞数轻度、中度增多， 一 般为 (10-500)x106/L, 以淋巴细胞
为主，蛋白质含量增高，糖含量降低 。 脑脊液离心沉淀后涂片做墨汁染色，检出隐球菌可确定诊断 。
脑脊液真菌培养亦是常用的检查方法 。
2. 影像学检查 CT 和 MRI 可帮助诊断脑积水 。 多数患者的肺部 X 线检查可有异常，可类似千
结核性病灶、肺炎样改变或肺部占位样病灶 。
［诊断及鉴别诊断］
1. 诊断 诊断依据慢性消耗性疾病或全身性免疫缺陷性疾病的病史，慢性隐匿病程，临床表现
脑膜炎的症状和体征，脑脊液墨汁染色检出隐球菌可确诊 。
2. 鉴别诊断 由千本病与结核性脑膜炎的临床表现及脑脊液常规检查的结果非常相似，故临床
常常容易误诊，脑脊液病原体检查可鉴别 。 也要注意与部分治疗的化脓性脑膜炎、其他的真菌感染性
脑膜炎和细菌性脑脓肿相鉴别 。 根据临床特点及病原学检测，结合影像学检测手段不难进行鉴别 。
【治疗】
1. 抗真菌治疗
(1) 两性霉素 B: 是目前药效最强的抗真菌药物，但因其不良反应多且严重，主张与 5-氪胞啥唗
联合治疗，以减少其用量；成人首次用两性霉素 B 1 -2mg/d, 加入 5% 葡萄糖液 500ml 内静脉滴注， 6
