Page 301 - 第九版神经病学
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第十二章 中枢神经系统感染性疾病 291
【病理 ］ @OT
脑底处破裂的结核结节周围结核性渗出物在蛛网膜下腔中扩散，至基底池和外侧裂 。 光镜下渗
出物由纤维蛋白网络中带有不同数量细菌的多形核细胞、巨噬细胞、淋巴细胞和红细胞组成 。 随着疾
病的进展，淋巴细胞和结缔组织占优势 。 渗出物经过的小动脉和中动脉，以及其他一些血管（毛细血
管和静脉）可被感染，形成结核性血管炎，导致血管堵塞，引起脑梗死 。 慢性感染时，结核性渗出物可
使基底池、第四脑室流出通路阻塞，引起脑积水。
［临床表现】
多起病隐匿，慢性病程，也可急性或亚急性起病，可缺乏结核接触史，症状往往轻重不一，其自然
病程发展一般表现为：
1. 结核中毒症状 低热、盗汗、食欲减退、全身倦怠无力、精神萎靡不振 。
2. 脑膜刺激症状和颅内压增高 早期表现为发热、头痛、呕吐及脑膜刺激征 。 颅内压增高在早
期由于脑膜、脉络丛和室管膜炎性反应，脑脊液生成增多，蛛网膜颗粒吸收下降，形成交通性脑积水所
致 。 颅内压多为轻、中度增高，通常持续 1 -2 周 。 晚期蛛网膜、脉络丛粘连，呈完全或不完全性梗阻
性脑积水，颅内压多明显增高，表现头痛、呕吐和视乳头水肿 。 严重时出现去脑强直发作或去皮质
状态 。
3. 脑实质损害 如早期未能及时治疗，发病 4 -8 周时常出现脑实质损害症状，如精神萎靡、淡
漠、澹妄或妄想，部分性、全身性癫病发作或癫病持续状态，昏睡或意识模糊；肢体瘫痪如因结核性动
脉炎所致，可呈卒中样发病，出现偏瘫、交叉瘫等；如由结核瘤或脑脊髓蛛网膜炎引起，表现为类似肿
瘤的慢性瘫痪 。
4. 脑神经损害 颅底炎性渗出物的刺激、粘连、压迫，可致脑神经损害，以动眼、外展、面和视神
经最易受累，表现视力减退、复视和面神经麻痹等 。
5. 老年人 TBM 的特点 头痛、呕吐较轻，颅内压增高症状不明显，约半数患者脑脊液改变不典
型，但在动脉硬化基础上发生结核性动脉内膜炎而引起脑梗死较多 。
【辅助检查】
血常规检查大多正常，部分患者血沉可增高，伴有抗利尿激素异常分泌综合征的患者可出现低钠
和低氯血症 。 约半数患者皮肤结核菌素试验阳性或胸部 X 线片可见活动性或陈旧性结核感染证据 。
脑脊液压力增高可达 400mmH20 或以上，外观无色透明或微黄，静置后可有薄膜形成；淋巴细胞数显
著增多，常为 (50 -500) xl06/L; 蛋白质增高，通常为 1 -2g/L, 糖及氯化物下降，典型脑脊液改变可高
度提示诊断 。 脑脊液抗酸染色仅少数为阳性，脑脊液培养出结核菌可确诊，但需大量脑脊液和数周时
间 。 CT 和 MRI 可显示基底池、皮质脑膜、脑实质多灶的对比增强和脑积水 。
【诊断及鉴别诊断】
1. 诊断 根据结核病病史或接触史，出现头痛、呕吐等症状，脑膜刺激征，结合脑脊液淋巴细胞
数增多、蛋白质增高及糖含量减低等特征性改变，脑脊液抗酸涂片、结核分枝杆菌培养和 PCR 检查等
可作出诊断 。
2. 鉴别诊断 与隐球菌脑膜炎鉴别，两者的临床过程和脑脊液改变极为相似，应尽量寻找结核
菌和新型隐球菌感染的实验室证据 。 还需要与脑膜癌病相鉴别，后者系有身体其他脏器的恶性肿瘤
转移到脑膜所致，通过全面检查可发现颅外的癌性病灶 。 极少数患者合并脑结核瘤，表现连续数周或
数月逐渐加重的头痛，伴有痛性发作及急性局灶性脑损伤，增强 CT 和 MRI 显示大脑半球等部位的单
发病灶，脑脊液检查通常多为正常，此时需要与脑脓肿及脑肿瘤相鉴别 。
【治疗］
本病的治疗原则是早期给药、合理选药、联合用药及系统治疗，只要患者临床症状、体征及实验室
检查高度提示本病，即使抗酸染色阴性亦应立即开始抗结核治疗 。
1. 抗结核治疗 异烟阱 (isonicotinyl hydrazide, INH) 、利福平 (rifampicin , RFP) 、 P比嗦酰胺 (pyrazi-
