Page 302 - 第九版神经病学

292 第十二章 中枢神经系统感染性疾病

namide, PZA) 或乙胺丁醇 (ethambutol , EMB 汃链霉素 (streptomycin , SM) 是治疗 TBM 最有效的联合用
药方案（表 12-1) , 儿童因乙胺丁醇的视神经毒性作用、孕妇因链霉素对听神经的影响而尽量不选用 。

表 12-1 主要的一线抗结核药物

药物 儿 童 日用 量 成人日用 量 用药途径 用药时间
异烟阱 600mg , 1 次／日 静脉滴注，口服
利福平 10 -20mg/kg 1 ~2 年
毗嗦酰胺 10 -20mg/kg 450 - 600mg, 1 次／日 口服 6 ~ 12 个月
乙胺丁醇 20 ~30mg/kg 1500mg/d, 500mg, 3 次／日 口服 2 ~3 个月
15 ~20mg/kg 口服 2 -3 个月
750mg,1 次／日

(1) 异烟阱：异烟阱可抑制结核杆菌 DNA 合成，破坏菌体内酶活性，对细胞内、外结核杆菌均有
杀灭作用 。 无论脑膜有无炎症，均能迅速渗透到脑脊液中 。 单独应用易产生耐药性 。 主要不良反应
有末梢神经炎、肝损害等 。

(2) 利福平：利福平与细菌的 RNA 聚合酶结合，于扰 mRNA 的合成，抑制细菌的生长繁殖，导致
细菌死亡 。 对细胞内外结核杆菌均有杀灭作用 。 利福平不能透过正常的脑膜，只部分通过炎性脑膜，
是治疗结脑的常用药物 。 单独应用也易产生耐药性 。 主要不良反应有肝毒性、过敏反应等 。

(3) p比嗦酰胺：在酸性环境中杀菌作用较强， pH 5. 5 时杀菌作用最强，能杀灭酸性环境中缓慢生

长的吞噬细胞内的结核杆菌，对中性和碱性环境中的结核杆菌几乎无作用 。 P比噤酰胺渗入吞噬细胞
后进入结核杆菌体内，菌体内的酰胺酶使其脱去酰胺基，转化为 P比嗦酸而发挥杀菌作用 。 P比噤酰胺能
够自由通过正常和炎性脑膜，是治疗结核性脑膜炎的重要抗结核药物 。主要不良反应有肝损害、关节
酸痛、肿胀、强直、活动受限、血尿酸增加等 。

(4) 乙胺丁醇：与二价锌离子络合，干扰多胺和金属离子的功能，影响戊糖代谢和脱氧核糖核酸、
核昔酸的合成，抑制结核杆菌的生长 。 对生长繁殖状态的结核杆菌有作用，对静止状态的细菌几乎无
影响 。 主要不良反应有视神经损害、末梢神经炎、过敏反应等 。

(5) 链霉素：为氨基糖甘类抗生素，仅对吞噬细胞外的结核菌有杀灭作用，为半效杀菌药 。 主要
通过干扰氨酰基 -tRNA 与核蛋白体 30S 亚单位结合，抑制 70S 复合物的形成，抑制肤链延长、蛋白质合
成，致细菌死亡 。 链霉素能透过部分炎性的血脑屏障，是结核性脑膜炎早期治疗的重要药物之一 。 主
要不良反应有耳毒性和肾毒性 。

WHO 的建议应至少选择 三种药物联合治疗，常用异烟阱、利福平和毗嗦酰胺，轻症患者治疗 3 个
月后可停用 Pit 嗦酰胺，再继续用异烟阱和利福平 7 个月 。 耐药菌株可加用第四种药如链霉素或乙胺
丁醇 。 利福平不耐药菌株，总疗程 9 个月已足够；利福平耐药菌株需连续治疗 18 ~24 个月 。 由千中
国人为异烟阱快速代谢型，成年患者每日剂量可加至 900 ~ 1200mg, 但应注意保肝治疗，防止肝损害 。

2. 皮质类固醇激素 用于脑水肿引起的颅内压增高，伴局灶性神经体征和蛛网膜下腔阻塞的重

症患者，可减轻中毒症状，抑制炎性反应及减轻脑水肿 。 成人常选用泼尼松 60mg 口服， 3 ~4 周后逐
渐减量， 2 ~3 周内停药 。

3. 药物鞘内注射 蛋白质定量明显增高、有早期椎管梗阻、肝功能异常致使部分抗结核药物停

用慢性复发或耐药的情况下，在全身药物治疗的同时可辅以鞘内注射，异烟阱 50mg 、地塞米松 5~
10mg 、 a-糜蛋白酶 4000U 透明质酸酶 1500U, 每隔 2 -3 天 1 次，注药宜缓慢；症状消失后每周 2 次，体
征消失后 1 ~2 周 1 次，直至脑脊液检查正常 。 脑脊液压力较高的患者慎用此法 。

4. 降颅内压 颅内压增高者可选用渗透性利尿剂，如 20% 甘露醇、甘油果糖或甘油盐水等，同时

需及时补充丢失的液体和电解质 。

5. 对症及全身支持治疗 对重症及昏迷的患者至关重要，注意维持营养及水、电解质的平衡，保

持呼吸道通畅 。 必要时可小量输血或给予静脉高营养；高热者给予物理降温，抗惊厥；并需加强护理，
预防压疮等并发症 。