Page 300 - 第九版神经病学
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290 第十二章 中枢神经系统感染性疾病
3. 影像学检查 MRI 诊断价值高于 CT, 早期可正常，随病情进展 MRI 的兀加权像上显示蛛网膜
下腔高信号，可不规则强化，飞加权像呈脑膜高信号 。 后期可显示弥散性脑膜强化、脑水肿等 。
4. 其他 血细菌培养常可检出致病菌；如有皮肤淤点，应活检并行细菌染色检查 。
【诊断］
根据急性起病的发热、头痛、呕吐，查体有脑膜刺激征，颅压升高、白细胞明显升高，即应考虑本
病 。 确诊须有病原学证据，包括细菌涂片检出病原菌、血细菌培养阳性等 。
【鉴别诊断】
1. 病毒性脑膜炎 脑脊液白细胞计数通常低千 1000 X 106/L' 糖及氯化物 一 般正常或稍低，细菌
涂片或细菌培养结果阴性 。
2. 结核性脑膜炎 通常亚急性起病，脑神经损害常见，脑脊液检查白细胞计数升高往往不如化
脓性脑膜炎明显，病原学检查有助于进 一 步鉴别 。
3. 隐球菌性脑膜炎 通常隐匿起病，病程迁延，脑神经尤其是视神经受累常见，脑脊液白细胞计
数通常低于 500xl06/L, 以淋巴细胞为主，墨汁染色可见新型隐球菌，乳胶凝集试验可检测出隐球菌
抗原 。
【治疗】
1. 抗菌治疗 应掌握的原则是及早使用抗生素，通常在确定病原菌之前使用广谱抗生素，若明
确病原菌则应选用敏感的抗生素 。
(1) 未确定病原菌： 三 代头抱的头抱曲松或头抱嗟肘常作为化脓性脑膜炎首选用药，对脑膜炎双
球菌、肺炎球菌、流感嗜血杆菌及 B 型链球菌引起的化脓性脑膜炎疗效比较肯定 。
(2) 确定病原菌：应根据病原菌选择敏感的抗生素 。
1) 肺炎球菌：对青霉素敏感者可用大剂量青霉素，成人每天 2000 万 -2400 万 u, 儿童每天 40 万
U/kg, 分次静脉滴注 。 对青霉素耐药者，可考虑用头抱曲松，必要时联合万古霉素治疗 。 2 周为 一 疗
程，通常开始抗生素治疗后 24 -36 小时内复查脑脊液，以评价治疗效果 。
2) 脑膜炎球菌：首选青霉素，耐药者选用头抱嗟肘或头抱曲松，可与氨节西林或氯霉素联用 。 对
青霉素或~-内酰胺类抗生素过敏者可用氯霉素 。
3) 革兰阴性杆菌：对铜绿假单胞菌引起的脑膜炎可使用头抱他唗，其他革兰阴性杆菌脑膜炎可
用头抱曲松、头抱嗟肘或头抱他唗，疗程常为 3 周 。
2. 激素治疗 激素可以抑制炎性细胞因子的释放，稳定血脑屏障 。 对病情较重且没有明显激素
禁忌证的患者可考虑应用 。 通常给予地塞米松 10mg 静脉滴注，连用 3 -5 天 。
3. 对症支持治疗 颅内压高者可脱水降颅内压 。 高热者使用物理降温或使用退热剂 。 癫病发
作者给予抗癫痛药物以终止发作 。
【预后】
病死率及致残率较高 。 预后与病原菌、机体情况和是否及早有效应用抗生素治疗密切相关 。 少
数患者可遗留智力障碍、癫痛、脑积水等后遗症 。
二、结核性脑膜炎
fir-,:;己 结核性脑膜炎 (tuberculous meningitis, TBM) 是由结核杆菌引起的脑膜和脊膜的非化脓性炎症性
疾病 。 在肺外结核中大约有 5% -15% 的患者累及神经系统，其中又以结核性脑膜炎最为常见，约占
神经系统结核的 70% 。 近年来，因结核杆菌的基因变异、抗结核药物研制相对滞后和 AIDS 患者的增
多，国内外结核病的发病率及病死率逐渐增高 。
【病因及发病机制］
TBM 约占全身性结核病的 6% 。 结核杆菌经血播散后在软脑膜下种植，形成结核结节，结节破溃
后大量结核菌进入蛛网膜下腔引起 TBM 。
