Page 284 - 第九版神经病学

274 第十一章 神经系统变性疾病

【鉴别诊断】
详见本章第五节＂痴呆的鉴别诊断” 。
【治疗】
本病目前尚无有效治疗方法，主要以对症治疗为主 。 乙酰胆碱酣酶抑制剂通常无效 。 对于易激
惹、好动、有攻击行为的患者可以给予选择性 5-HT 再摄取抑制剂、小剂 量 地西洋等 。 如患者出现 Klu-
ver-Bucy 综合征，应注意控制饮食 。 病程晚期主要是防止呼吸道、泌尿系统感染以及压疮等 。 有条件
者可以由经过培训的看护者给予适当的生活及行为指导和对症处理 。
． 【预后】
预后较差，病程 5 -12 年，多死于肺部感染、泌尿系感染及压疮等并发症 。

第四节路易体痴呆

路易体痴呆 (dementia with Lewy bodies, DLB) 是 一 种神经系统变性疾病，临床主要表现为波动性
认知障碍、帕金森综合征和以视幻觉为突出表现的精神症状 。 20 世纪 80 年代前，路易体痴呆的病例
报道并不多，直至后来细胞免疫组化方法的诞生使之检出率大幅度提高 。 有学者认为 DLB 发病仅次
千 AD, 在神经变性病所致的痴呆中居第 二 位 。

【病因与发病机制】
DLB 的病因和发病机制尚未明确 。 多为散发，虽然偶有家族性发病，但是并没有明确的遗传倾
向 。 病理提示 Lewy 体中的物质为 a-突触核蛋白 (a-synuclein) 和泛素 (ubiquitin) 等，这些异常蛋白的
沉积可能导致神经元 功能紊乱和凋亡 。

1. ex -突触核蛋白基因突变 a- 突触核蛋白是 一 种由 140 个氨基酸组成的前突触蛋白，以新皮

质、海马、嗅球、纹状体和丘脑含量较高，基因在第 4 号染色体上 。 正常情况下 a- 突触核蛋白二级结构
为 a 螺旋 。 研究证明， a- 突触核蛋白基因突变可导致蛋白折叠错误和排列混乱 。 纤维状或凝团状的
a- 突触核蛋白积聚物，与其他蛋白质 一 起形成了某种包涵物，即通常所说的 Lewy 体 。 a-突触核蛋白
基因有 4 个外显子，如 209 位的鸟嗦呤变成了腺嗦呤，即导致氨基酸序列 53 位的丙氨酸被苏氨酸替
代，破坏了蛋白的 a 螺旋，而易于形成 B 片层结构，后者参与了蛋白质的自身聚集并形成淀粉样结构 。
Feany 等采用转基因方法在果蝇表达野生型和突变型 a- 突触核蛋白，可观察到发育至成年后，表达突
变型基因的果蝇出现运动功能障碍，脑干多巴胺能神经元丢失，神经元内出现 Lewy 体等 。

2. Parkin 基因突变 泛素－蛋白水解酶系统 (ubiquitin proteasome system) 存在千真核细胞的内质

网和细胞质内，主要包括泛素和蛋白水解酶两种物质，它们能高效、高选择性地降解细胞内受损伤的
蛋白，避免异常蛋白的沉积，因此发挥重要的蛋白质质量控制作用 。 在此过程中，受损蛋白必须要和
泛素结合才能被蛋白水解酶识别，该过程称为泛素化 。 泛素化需要多种酶的参与，其中有 一 种酶称为
底物识别蛋白 (Parkin 蛋白或 E3 酶），该酶由 Parkin 基因编码 。 如果 Parkin 基因突变导致底物识别蛋
白功能损害或丧失，则上述变异的 a- 突触核蛋白不能被泛素化降解而在细胞内聚集，最终引起细胞
死亡 。

【病理】
大体观察可以见到中脑黑质颜色变化、基底节区的萎缩 。 大脑半球的萎缩程度与正常老人相近 。
1912 年德国病理学家 Lewy 首先发现路易体 。 这是一种见于神经元内圆形嗜酸性 (HE 染色）的包涵
体，它们弥漫分布千大脑皮质，并深入边缘系统（海马和杏仁核等）、黑质或脑干其他核团 。 20 世纪 80
年代通过细胞免疫染色方法发现 Lewy 体内含有泛素蛋白，以后又用抗 a- 突触核蛋白抗体进行免疫标
记，使诊断率进一 步提高 。
Lewy 体并不为 DLB 所特有，帕金森病等神经退行性疾病也可出现；另外 DLB 神经元中或脑内可
能还有以下非特异性变化：神经炎性斑、神经原纤维缠结、局部神经元丢失、微空泡变、突触消失、神经