Page 281 - 第九版神经病学

第十一 荎 神经系统变性疾病 271

【病理】 .\, ?

FTD 的共同病理特征是额颖叶变性 (frontotemporal lobe degeneration, FTLD) , 在大体标本上的主要

病理特征是脑萎缩 ， 主要累及额叶和（或）颖叶，通常表现为双侧不对称性，多数患者左半球受累严
重，杏仁核萎缩较海马明显，灰质和白质均可受累，侧脑室呈轻、中度扩大 。 组织学可见萎缩脑叶皮质
各层的神经元数目均明显减少，尤以 1I 、皿层最为显著，残存神经元多 呈 不同程度的变性和萎缩；皮质
以及皮质下白质星形胶质细胞呈弥漫性增生伴海绵状改变 。

按细胞内的异常沉积蛋白质的不同， FTLD 分为 三种主要亚型：

1. FTLD-tau 占所有 FTLD 病例的 40%, 又可以分为 3R-tau 和 4R-tau 两个亚组； 3R-tau 见千

Pick 病， 4R-tau 见于 FTDP-17, 均属千 tau 蛋白病的范畴， tau 蛋白病还包括进行性核上性麻痹和皮质
基底核变性综合征等 。

2. FTLD-TDP 占所有 FTLD 病例的 50%, 见于 FTD-MND 、 SD 和部分 bvFTD 。
3. FTLD-fus 占所有 FTLD 病例的 10%, 也是额颇叶变性中的 一个重要类型 。

［临床表现】
发病年龄在 45 -70 岁，绝大部分患者在 65 岁以前发病，无明显性别差异 。 起病隐匿，进展缓慢 。
40% 的 bvFTD 患者有家族史，而 SD 患者的家族史 罕见 。 临床上以明显的人格、行为改变和语 言 障碍
为特征，可以合并帕金森综合征和运动神经元病症状 。

1. 行为异常型 FTD (bvFTD) 是最常见的 FTD 亚型 。 人格、情感和行为改变出现早且

突出，并贯穿于疾病的全过程 。 患者常常表现为固执、易激惹或者情感淡漠，之后逐渐出现行为
异常、举止不当、刻板行为、对外界漠然、无同情心以及冲动行为 。 部分患者可出现特征性的
Kluver-Bucy 综合征，表现为迟钝、淡漠；口部过度活动，把拿到手的任何东西都放入口中试探 ； 易
饥饿、过度饮食、肥胖等食性改变；性行为增加等 。 90% 患者部分或完全缺乏自知力，尤其是男
性患者 。 随着病情进展，患者会出现认知障碍，但较阿尔茨海默病的认知障碍轻，尤其是空间定
向保存较好，但行为、判断和语 言 能力明显障碍 。 患者变得不能思考，言语减少，词汇贫乏，刻板
语言和模仿语言，甚至缄默 。 晚期患者可以出现妄想以及感知觉障碍等精神症状，部分患者可
以出现锥体系或锥体外系损害的表现 。

2. 原发性进行性失语 (PPA) 包括 PNFA 和 SD 两种类型 。 PFNA 多在 60 岁缓慢起病，表现

为语 言表达障碍，对话能力下降，语言减少，找词困难，语音和语法错误 。 患者不愿意交谈，喜欢听而
不喜欢说，最后变得缄默不语，阅读和写作困难，但理解力相对保留，日常生活能力保留，行为和性格
改变极为罕见 。 SD 以语义记忆损害出现最早，并且最严重，患者语言流利、语法正确，但是不能理解
单词含义，找词困难，语言不能被他人理解，丧失物品常识，伴有不同程度面孔失认，命名性失语是特
异性表现 。 晚期可出现行为异常，但视空间、注意力和记忆力相对保留 。

［辅助检查］

1. 实验室检查 血、尿常规，血生化检查正常 。 目前尚缺乏敏感性和特异性俱佳的识别早期

FTD 的标志物，有研究提示 FTD 患者血清或 CSF 的 tau/A(342 水平降低， FTD-MND 患者脑脊液 TDP- 43
含量可能增高， GRN 基因突变的 FTD 患者血清或 CSF 的颗粒体蛋白前体水平降低 。

2. 影像学检查 可见 CT 或者 MRI 有特征性的额叶和（或）前颖叶萎缩，脑回变窄、脑沟增宽，侧

脑室额角扩大，额叶皮质和前颇极皮质变薄，而顶枕叶很少受累 。 上述改变可在疾病早期出现，多 呈

双侧不对称性 。 SPECT 多表现为不对称性额、颖叶血流减少； PET 多显示．不对称性额、颖叶代谢减低，

有利千本病的早期诊断 。

3. 神经心理学检查 可应用简易智能精神状态评估量 表、额叶评估测验和剑桥认知功能评估量

表等对 FTLD 进行初步筛查 。
【诊断】
诊断标准见表 11-3 -表 11-5 。