Page 229 - 第九版神经病学

第 九窐 脑血 管疾病 219

1. 一般处理 ,mot

(1) 保持生命体征稳定：有条件时应收入重症监护室，密切监测生命体征和神经系统体征的变
化；保持气道通畅，维持稳定的呼吸、循环系统功能 。

(2) 降低高颅压：主要使用脱水剂，如甘露醇、吠塞米、甘油果糖或甘油氯化钠，也可以酌情选用
白蛋白 。

(3) 避免用力和情绪波动，保持大便通畅：烦躁者予镇静药，头痛予镇痛药 。 注意慎用阿司匹林
等可能影响凝血功能的非肖体类消炎镇痛药物或吗啡、眽替唗等可能影响呼吸功能的药物 。

(4) 其他对症支持治疗：包括维持水、电解质平衡，给予高纤维、高能量饮食，加强护理，注意预防
尿路感染和吸入性肺炎等 。

2. 预防再出血

(1) 绝对卧床休息： 4-6 周 。
(2) 调控血压：防止血压过高导致再出血，同时注意维持脑灌注压 。 如果平均动脉压 >125mmHg
或收缩压 >180mmHg, 可在血压监测下静脉持续输注短效安全的降压药 。 最好选用尼卡地平、拉贝洛
尔和艾司洛尔等降压药 。一 般应将收缩压控制在 160mmHg 以下 。 若患者出现急性神经系统症状，则
最好不要选择硝普钠，因为硝普钠有升高颅内压的不良反应，长时间输注还有可能引起中毒 。
(3) 抗纤溶药物： SAH 不同千脑内出血，出血部位没有脑组织的压迫止血作用，可适当应用止血
药物，如氨基已酸、氨甲苯酸和酚磺乙胺等抗纤溶药物 。 抗纤溶药物虽然可以减少再出血，但增加了
SAH 患者缺血性卒中的发生率 。 尽管较早的研究证实，抗纤溶药的总体结果是阴性的，但新近的证据
提示，早期短程 (<72 小时）应用抗纤溶药结合早期治疗动脉瘤，随后停用抗纤溶药，并预防低血容量
和血管痉挛（包括同时使用尼莫地平），是较好的治疗策略 。 如果患者的血管痉挛风险低和（或）推迟
手术能产生有利影响，也可以考虑用抗纤溶药预防再出血 。

(4) 破裂动脉瘤的外科和血管内治疗：动脉瘤夹闭或血管内治疗是预防 SAH 再出血最有效的治

疗方法 。 与动脉瘤完全闭塞相比较，行动脉瘤包裹术、夹闭不全及不完全栓塞动脉瘤，再出血风险较
高 。 因此，应尽可能完全闭塞动脉瘤 。 血管内治疗或手术治疗方法的选择应根据患者的病情及动脉
瘤的特点由多学科医师来讨论决定 。 Hunt-Hess 分级 ~m 级时，推荐发病 3 天内进行治疗 。 W 、 V 级
患者手术治疗或内科治疗的预后均差，是否需进行血管内治疗或手术治疗仍有较大争议，但经内科治
疗病情好转后可行延迟性 (10 -14 天）血管内治疗或手术治疗 。

3. 脑血管痉挛防治 口服尼莫地平能有效减少 SAH 引发的不良结局 。 推荐早期使用口服或静

脉泵入尼莫地平改善患者预后 。 其他钙拈抗剂的疗效仍不确定 。 应在破裂动脉瘤的早期管理阶段即
开始防治脑血管痉挛，维持正常循环血容量，避免低血容量 。 在出现迟发性脑缺血时，推荐升高血压
治疗 。 不建议容量扩张和球襄血管成形术来预防脑血管痉挛的发生 。 症状性脑血管痉挛的可行治疗
方法是脑血管成形术和（或）选择性动脉内血管扩张器治疗，尤其是在升高血压治疗后还没有快速见
到效果时，可视临床具体情况而定 。

4. 脑积水处理 SAH 急性期合并症状性脑积水应进行脑脊液分流术治疗 。 对 SAH 后合并慢性

症状性脑积水患者，推荐进行永久的脑脊液分流术 。

5. 癫病的防治 可在 SAH 出血后的早期，对患者预防性应用抗惊厥药 。 不推荐对患者长期使用

抗惊厥药，但若患者有以下危险因素，如癫痛发作史 、 脑实质血肿、脑梗死或大脑中动脉动脉瘤，可考
虑使用 。

6. 低钠血症及低血容量的处理 某些患者可能需要联合应用中心静脉压、肺动脉樑压、液体平

衡和体重等指标来监测血容量变化 。 应避免给予大剂量低张液体和过度使用利尿药 。 可用等张液来
纠正低血容量，使用醋酸氪氢可的松和高张盐水来纠正低钠血症 。

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