Page 224 - 第九版神经病学
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214 第九章 脑血管疾病
内压增高的证据，降压目标则为 160/90mmHg 或平均动脉压 llOmmHg 。 降血压不能过快，要加强监
测，防止因血压下降过快引起脑低灌注 。 脑出血恢复期应积极控制高血压，尽量将血压控制在正常范
围内 。
(4) 止血治疗：止血药物如氨基已酸、氨甲苯酸、巴曲酶等对高血压动脉硬化性出血的作用不大 。
如果有凝血功能障碍，可针对性给予止血药物治疗，例如肝素治疗并发的脑出血可用鱼精蛋白中和，
华法林治疗并发的脑出血可用维生素 Kl 拈抗 。
(5) 亚低温治疗：是脑出血的辅助治疗方法，可能有一 定效果，可在临床当中试用 。
(6) 其他：抗利尿激素分泌异常综合征，又称稀释性低钠血症，可发生于约 10% 的 ICH 患者 。 因
经尿排钠增多，血钠降低，从而加重脑水肿 。 应限制水摄入 量 在 800 - 1000 叫Id, 补钠 9 - 12g/d 。 脑
耗盐综合征系因心钠素分泌过高所致的低钠血症，治疗时应输液补钠 。 低钠血症宜缓慢纠正，否则可
导 致脑桥中央髓鞘溶解症 。 中枢性高热大多采用物理降温，有学者提出可用多巴胺能受体激动剂如
漠隐亭进行治疗 。 下肢深静脉血栓形成高危患者， 一 般在 ICH 出血停止、病情稳定和血压控制良好的
情况下，可给予小剂量的低分子肝素进行预防性抗凝治疗 。
2. 外科治疗严重脑出血危及患者生命时内科治疗通常无效，外科治疗则有可能挽救 生 命；但
如果患者预期幸存，外科治疗较内科治疗通常增加严重残疾风险 。 主要手术方法包括：去骨瓣减压
术、小骨窗开颅血肿清除术 、 钻孔血肿抽吸术和脑室穿刺引流术等 。
目前对 千 外科手术适应证、方法和时机选择尚无一 致性意见，主要应根据出血部位 、 病因、出血量
及患者年龄 、 意识状态 、 全身状况决定 。 一 般认为手术宜在早期（发病后 6-24 小时内）进行 。
通常下列情况需要考虑手术治疗：
(1) 基底核区中等量以上出血（壳核出血 ~30ml, 丘脑出血 ~15ml) 。
(2) 小脑出血习 0ml 或直径 ~3cm, 或合并明显脑积水 。
(3) 重症脑室出血（脑室铸型） 。
(4) 合并脑血管畸形 、 动脉瘤等血管病变 。
3. 康复治疗 脑出血后，只要患者的生命体征平稳、病情不再进展，宜尽早进行康复治疗 。 早期
分阶段综合康复治疗对恢复患者的神经功能，提高生活质量有益 。
【预后】
脑出血总体预后较差 。 脑水肿、颅内压增高和脑症形成是致死的主要原因 。 预后 与 出血量 、出血
部位 、 意识状态及有无并发症有关 。 脑干 、 丘脑和大量 脑室出血预后较差 。 与脑梗死不同，不少脑出
血患者起初的严重神经功能缺损可以相对恢复良好，甚至可以完 全恢复正常 。 如果血压控制良好， 一
般高血压脑出血的复发相对较低，但动－静脉血管畸形所致脑出血例外，年再发率接近 2% 。
第五节 蛛网膜下腔出血
flo￥_i' 颅内血管破裂，血液流入蛛网膜下腔，称之为蛛网膜下腔出血 (subarachnoid hemorrhage , SAH) 。
分为外伤性和自发性两种情况 。 自发性又分为原发性和继发性两种类型 。 原发性蛛网膜下腔出血为
脑底或脑表面血管病变（如先天性动脉瘤、脑血管畸形、高血压脑动脉硬化所致的微动脉瘤等）破裂，
血液流入到蛛网膜下腔，占急性脑卒中的 10% 左右；继发性蛛网膜下腔出血为脑内血肿穿破脑组织，
血液流入蛛网膜下腔 。 本节重点介绍先天性动脉瘤破裂所致的原发性蛛网膜下腔出血，即动脉瘤性
蛛网膜下腔出血 。
［病因及发病机制】
1. 病因
(1) 颅内动脉瘤：是最常见的病因（约占 75% -80%) 。 其中襄性动脉瘤占绝大多数，还可见高
血压、动脉粥样硬化所致梭形动脉瘤、夹层动脉瘤及感染所致的真菌性动脉瘤等 。
