Page 228 - 第九版神经病学

218 第九章脑血管疾病

［诊断及鉴别诊断】

1. 诊断 突然发生的持续性剧烈头痛、呕吐、脑膜刺激征阳性，伴或不伴意识障碍，检查无局灶

性神经系统体征，应高度怀疑蛛网膜下腔出血 。 同时 CT 证实脑池和蛛网膜下腔高密度征象或腰穿检
查示压力增高和血性脑脊液等可临床确诊 。

2. 鉴别诊断

(1) 高血压性脑出血：也可出现血性脑脊液，但此时应有明显局灶性体征如偏瘫、失语等 。 原发
性脑室出血与重症 SAH 患者临床上难以鉴别，小脑出血、尾状核头出血等因无明显的肢体瘫痪临床
上也易与 SAH 混淆，但 CT 和 DSA 检查可以鉴别（表 9-4) 。

表 9-4 蛛网膜下腔出血与脑出血的鉴别要点

蛛网膜下腔出血 脑出血

发病年龄 粟粒样动脉瘤多发于 40 -60 岁，动静脉畸形青 50-65 岁多见
少年多见，常在 10 -40 岁发病
常见病因 粟粒样动脉瘤、动静脉畸形 高血压、脑动脉粥样硬化
起病速度 急骤，数分钟症状达到高峰 数十分钟至数小时达到高峰
血压 正常或增高 通常显著增高
头痛 极常见，剧烈 常见，较剧烈
昏迷 常为 一过性昏迷 重症患者持续性昏迷
局灶体征 颈强直、 Kernig 征等脑膜刺激征阳性，常无局灶 偏瘫、偏身感觉障碍及失语等局灶性体征
性体征
眼底 可见玻璃体膜下片状出血 眼底动脉硬化，可见视网膜出血
头部 CT 脑池、脑室及蛛网膜下腔高密度出血征 脑实质内高密度病灶
脑脊液 均匀 一致血性 均匀 一致血性

(2) 颅内感染：细菌性、真菌性、结核性和病毒性脑膜炎等均可有头痛、呕吐及脑膜刺激征，故应
注意与 SAH 鉴别 。 SAH 后发生化学性脑膜炎时， CSF 白细胞增多，易与感染混淆，但后者发热在先 。
SAH 脑脊液黄变和淋巴细胞增多时，易与结核性脑膜炎混淆，但后者 CSF 糖、氯降低，头部 CT 正常 。

(3) 脑肿瘤：约 1. 5% 的脑肿瘤可发生瘤卒中，形成瘤内或瘤旁血肿合并 SAH; 癌瘤颅内转移、脑膜
癌病或 CNS 白血病也可见血性 CSF, 但根据详细的病史、 CSF 检出瘤或（和）癌细胞及头部 CT 可以鉴别 。

(4) 其他：如偏头痛、颈椎疾病、鼻窦炎、酒精中毒、 co 中毒等由千部分症状与 SAH 类似，容易造成误
诊 。 特别是某些老年 SAH 患者，头痛、呕吐不显著，以突发精神障碍为主要症状，临床工作中应予注意 。

【治疗】
急性期治疗目的是防治再出血，降低颅内压，减少并发症，治疗原发病和预防复发 。 SAH 应急诊
收入院诊治，需要遵循分级管理、多模态检测、优化脑灌注和脑保护以及预防脑血管痉挛的原则，并尽
早查明病因，决定是否外科治疗 。 手术治疗选择和预后判断主要依据 SAH 的临床病情分级，一般可
采用 Hunt-Hess 分级（表 9-5) 。 Hunt-Hess 分级 ~Ill 级时，多早期行手术夹闭动脉瘤或者介入栓塞治
疗 。 建议同时在医院内提供外科或血管内治疗 。

表 9-5 动脉瘤性 SAH 患者 Hunt-Hess 临床分级

岔 级别 标准

o` 今 .'t 0级 未破裂动脉瘤
1级 无症状或轻微头痛
II 级 中重度头痛、脑膜刺激征、脑神经麻痹
圆级 嗜睡、意识混沌、轻度局灶性神经体征
W级 昏迷、中或重度偏瘫、有早期去脑强直或自主神经功能紊乱
V级 昏迷、去大脑强直、濒死状态