Page 227 - 第九版神经病学

第九章 脑血管疾病 217

千颈内动脉段常是鞍上池不对称积血；大脑中动脉段

多见外侧裂积血；前交通动脉段则是前间裂基底部积

血；而出血在脚间池和环池， 一 般无动脉瘤，但 5% 病

例可由后循环动脉瘤引起 。 动态 CT 检查有助于了解

出血的吸收情况，有无再出血、继发脑梗死、脑积水及

其程度 。

2. 头颅 MRI 当 SAH 发病后数天 CT 检查的敏

感性降低时， MRI 可发挥较大作用 。 由于血红蛋白分

解产物如去氧血红蛋白和正铁血红蛋白的顺磁效应，

对千亚急性期出血，尤其是当出血位千大脑表面时，

MRI 比 CT 敏感，通过磁共振梯度回波飞加权成像等

方法常可显示出血部位 。 在动静脉畸形引起的脑内

图 9 -6 CT 显示蛛网膜下腔出血 血肿已经吸收后， MRI 检查可以提示动静脉畸形存
在 。 对确诊 SAH 而 DSA 阴性的患者， MRI 用来检查其

他引起 SAH 的原因 。 当颅内未发现出血原因时，应行脊柱 MRI 检查排除脊髓海绵状血管瘤或动静脉

畸形等 。

3. CT 血管成像 (CTA) 和 MR 血管成像 (MRA) 主要用千有动脉瘤家族史或破裂先兆者

的筛查，动脉瘤患者的随访，及 DSA 不能进行及时检查时的替代方法 。

CTA 检查比 DSA 更为快捷、创伤较小，尤为适用千危重患者，同时已被证实对较大动脉瘤的灵敏

度接近于 DSA, 并可补充 DSA 的结果，较好地确定动脉瘤瘤壁是否钙化、瘤腔内是否有血栓形成、动

脉瘤与出血的关系以及动脉瘤位置与骨性标志的关系 。 目前，随着 CTA 检查设备的不断改进，国际

高水准的卒中中心 CTA 已逐步取代 DSA 成为诊断有无动脉瘤的首选方法 。 MRA 检查不使用对比剂

和放射线，对直径 3 -15mm 动脉瘤检出率达 84% -100%, 但急诊应用受许多因素的限制，其空间分

辨率较差，不能清晰地显示动脉瘤颈和载瘤动脉 。

4. DSA 条件具备、病情许可时应争取尽早行全脑 DSA 检查，以确定有无动脉瘤、出血原因、决

定治疗方法和判断预后 。 DSA 仍是临床明确有无动脉瘤的诊断“金标准”，可明确动脉瘤的大小、位

置、与载瘤动脉的关系（图 9-7) 、有无血管痉挛等解剖学特点 。 但约 20% -25% 的 SAH 患者 DSA 不

能发现出血来源或原因 。

·~ 5. 腰椎穿刺 如果 CT 扫描结果阴性，强烈建议行腰穿 CSF 检查 。 通常 CT 检查已明确诊断者，

腰穿不作为临床常规检查 。 均匀血性 CSF 是 SAH 的

特征性表现 。 腰穿误伤血管所致的血性 CSF, 其颜色

从第 1 管至第 3 管逐渐变淡 。 血性 CSF 离心后上清液

发生黄变，或者发现吞噬的红细胞、含铁血黄素或胆红

素结晶的吞噬细胞，这些均提示 CSF 中红细胞已存在

一段时间，支持 SAH 的诊断 。 血性 CSF 每 1000 个红细

胞约导致蛋白增高 lmg/dl; 最初白细胞与红细胞的比

例与周围血相似，约为 1 :700; 数天后，由于血液引起的

无菌性化学性脑膜炎，可能出现反应性白细胞增多 。

6. TCD 可作为非侵入性技术监测 SAH 后脑血

管痉挛情况 。

7. 其他血常规、凝血功能和肝功能等检查有助

千寻找其他出血原因；心电图可显示 T 波高尖或明显 图 9-7 脑动脉瘤 DSA
倒置、 PR 间期缩短和出现高 U 波等异常 。