Page 226 - 第九版神经病学

216 第九章 脑血管疾病

的最严重的头痛＂，头痛不能缓解或呈进行性加重 。 多伴发 一 过性意识障碍和恶心、呕吐 。 约 1/3 的
动脉瘤性 SAH 患者发病前数日或数周有轻微头痛的表现，这是小量前驱（信号性）出血或动脉瘤受牵
拉所致 。 动脉瘤性 SAH 的头痛可持续数日不变， 2 周后逐渐减轻，如头痛再次加重，常提示动脉瘤再
次出血 。 但动静脉畸形破裂所致 SAH 头痛常不严重 。 局部头痛常可提示破裂动脉瘤的部位 。

(2) 脑膜刺激征：患者出现颈强、 Kemig 征和 Brudzinski 征等脑膜刺激征，以颈强直最多见，而老
年、衰弱患者或小量 出血者，可无明显脑膜刺激征 。 脑膜刺激征常千发病后数小时出现， 3 ~4 周后
消失 。

(3) 眼部症状： 20% 患者眼底可见玻璃体下片状出血，发病 l 小时内即可出现，是急性颅内压增
高和眼静脉回流受阻所致，对诊断具有提示 。 此外，眼球活动障碍也可提示动脉瘤所在的位置 。

(4) 精神症状：约 25% 的患者可出现精神症状，如欣快、澹妄和幻觉等，常于起病后 2 ~3 周内自
行消失 。

(5) 其他症状：部分患者可以出现脑心综合征、消化道出血、急性肺水肿和局限性神经功能缺损
症状等 。

2. 动脉瘤的定位症状

(1) 颈内动脉海绵窦段动脉瘤：患者有前额和眼部疼痛、血管杂音、突眼及皿、 W 、 VI 和 vi 脑神经
损害所致的眼动障碍，其破裂可引起颈内动脉海绵窦痰 。

(2) 颈内动脉－后交通动脉瘤：患者出现动眼神经受压的表现，常提示后交通动脉瘤 。
(3) 大脑中动脉瘤：患者出现偏瘫、失语和抽擂等症状，多提示动脉瘤位千大脑中动脉的第 一 分
支处 。
(4) 大脑前动脉－前交通动脉瘤：患者出现精神症状、单侧或双侧下肢瘫痪和意识障碍等症状，提
示动脉瘤位千大脑前动脉或前交通动脉 。
(5) 大脑后动脉瘤：患者出现同向偏盲、 Weber 综合征和第皿脑神经麻痹的表现 。
(6) 椎基底动脉瘤悲者可出现枕部和面部疼痛、面肌痉挛 、 面瘫及脑干受压等症状 。

3. 血管畸形的定位症状 动静脉畸形患者男性发生率为女性的 2 倍，多在 10 ~40 岁发病，常见

的症状包括痛性发作 、 轻偏瘫、 失 语或视野缺损等，具有定位意义 。

4. 常见并发症

(1) 再出血 (recurrence of hemorrhage) : 是 SAH 主要的急性并发症，指病情稳定后再次发生剧烈

头痛、呕吐、病性发作、昏迷甚至去脑强直发作，颈强直、 Kemig 征加重，复查脑脊液为鲜红色 。 20% 的
动脉瘤患者病后 10 ~ 14 日可发生再出血，使死亡率约增加 一 倍，动静脉畸形急性期再出血者较少见 。

(2) 脑血管痉挛 (cerebrovascular spasm, CVS) :发生于蛛网膜下腔中血凝块环绕的血管，痉挛严重

程度与出血量相关，可导致约 1/3 以上病例脑实质缺血 。 临床症状取决于发生痉挛的血管，常表现为
波动性的轻偏瘫或失语，有时症状还受侧支循环和脑灌注压的影响，对载瘤动脉无定位价值，是死亡

和致残的重要原因 。 病后 3 ~ 5 天开始发生， 5 ~ 14 天为迟发性血管痉挛高峰期， 2 ~4 周逐渐消失 。

TCD 或 DSA 可帮助确诊 。

(3) 急性或亚急性脑积水 (hydrocephalus) : 起病 l 周内约 15% ~20% 的患者发生急性脑积水，由

千血液进入脑室系统和蛛网膜下腔形成血凝块阻碍脑脊液循环通路所致 。 轻者出现嗜睡、思维缓慢、
短时记忆受损、上视受限、展神经麻痹、下肢腿反射亢进等体征，严重者可造成颅内高压，甚至脑汕 。
亚急性脑积水发生千起病数周后，表现为隐匿出现的痴呆、步态异常和尿失禁 。

(4) 其他： 5% ~ 10% 的患者发生癫病发作，不少患者发生低钠血症 。

［辅助检查］

1. 头颅 CT 临床疑诊 SAH 首选头颅 CT 平扫检查 。 出血早期敏感性高，可检出 90% 以上的
SAH, 显示大脑外侧裂池、前纵裂池、鞍上池、脑桥小脑脚池、环池和后纵裂池高密度出血征象（图 9-

6) 。 但出血量较少时， CT 扫描显示不清 。 根据 CT 结果可以初步判断或提示颅内动脉瘤的位置：如位