Page 221 - 第九版神经病学

第 九章 脑血 管疾病 211

【病理】
绝大多数高血压性 ICH 发生在基底核的壳核及内囊区，约占 ICH 的 70%, 脑叶、脑干及小脑齿状
核出血各占约 10% 。 壳核出血常侵入内囊，如出血量大也可破入侧脑室，使血液充满脑室系统和蛛
网膜下腔；丘脑出血常破入第 三脑室或侧脑室，向外也可损伤内囊；脑桥或小脑出血则可直接破入到
蛛网膜下腔或第四脑室 。
高血压性 ICH 受累血管依次为大脑中动脉深穿支豆纹动脉、基底动脉脑桥支、大脑后动脉丘脑
支、供应小脑齿状核及深部白质的小脑上动脉分支、顶枕交界区和颖叶白质分支 。 非高血压性 ICH 出
血灶多位千皮质下 。
病理检查可见血肿中心充满血液或紫色葡萄浆状血块，周围水肿，并有炎细胞浸润 。 血肿较大时
引起颅内压增高，可使脑组织和脑室移位、变形，重者形成脑症 。 幕上的半球出血，血肿向下挤压下丘
脑和脑干，使之移位，并常常出现小脑幕茄 。 如下丘脑和脑 干等 中线结构下移可形成中心茄，如小脑
大量出血可发生枕大孔痐 。 1 -6 个月后血肿溶解，胶质增生，小出血灶形成胶质瘢痕，大出血灶形成
椭圆形中风囊，囊腔内有含铁血黄素等血红蛋白降解产物和黄色透明黏液 。
［临床表现 】

1. 一般表现 ICH 常见于 50 岁以上患者，男性稍多于女性，寒冷季节发病率较高，多有高血压病

史 。 多在情绪激动或活动中突然发病，发病后病情常于数分钟至数小时内达到高峰 。 少数也可在安
静状态下发病 。 前驱症状一般不明显 。

ICH 患者发病后多有血压明显升高 。 由千颅内压升高，常有头痛、呕吐和不同程度的意识障碍，
如嗜睡或昏迷等 。

2. 局限性定位表现取决千出血最 和出血部位 。

(1) 基底核区出血

1) 壳核出血：最常见，约占 ICH 病例的 50% -60%, 系豆纹动脉尤其是其外侧支破裂所致 ， 可分

为局限型（血肿仅局限于壳核内）和扩延型 。 常有病灶对侧偏瘫、偏身感觉缺失和同向性偏盲，还可
出现双眼球向病灶对侧同向凝视不能，优势半球受累可有失语 。

2) 丘脑出血：约占 ICH 病例的 10% -15%, 系丘脑膝状体动脉和丘脑穿通动脉破裂所致，可分为

局限型（血肿仅局限于丘脑）和扩延型 。 常有对侧偏瘫、偏身感觉障碍，通常感觉障碍重于运动障碍 。
深浅感觉均受累，而深感觉障碍更明显 。 可有特征性眼征，如上视不能或凝视鼻尖、眼球偏斜或分离
性斜视、眼球会聚障碍和无反应性小瞳孔等 。 小量丘脑出血致丘脑中间腹侧核受累可出现运动性震
颤和帕金森综合征样表现；累及丘脑底核或纹状体可 呈 偏身舞蹈－投掷样运动；优势侧丘脑出血可出
现丘脑性失语、精神障碍、认知障碍和人格改变等 。

3) 尾状核头出血：较少见，多由高血压动脉硬化和血管畸形破裂所致， 一 般出血量不大，多经侧
脑室前角破入脑室 。 常有头痛、呕吐、颈强直、精神症状，神经系统功能缺损症状并不多见，故临床酷
似蛛网膜下腔出血 。

(2) 脑叶出血：约占脑出血的 5% -10%, 常由脑动静脉畸形、血管淀粉样病变、血液病等所致 。

出血以顶叶最常见，其次为颖叶、枕叶、额叶，也有多发脑叶出血的病例 。 如额叶出血可有偏瘫、尿便
障碍、 Broca 失语、摸索和强握反射等；颖叶出血可有 Wernicke 失语 、 精神症状、对侧上象限盲、癫痛；枕
叶出血可有视野缺损；顶叶出血可有偏身感觉障碍、轻偏瘫、对侧下象限盲，非优势半球受累可有构象
障碍 。

(3) 脑干出血
1) 脑桥出血：约占脑出血的 10%, 多由基底动脉脑桥支破裂所致，出血灶多位于脑桥基底部与被
盖部之间 。 大量出血（血肿 >5ml) 累及双侧被盖部和基底部，常破入第四脑室，患者迅即出现昏迷、双
侧针尖样瞳孔、呕吐咖啡样胃内容物、中枢性高热、中枢性呼吸障碍、眼球浮动、四肢瘫痪和去大脑强
直发作等 。 小量出血可无意识障碍，表现为交叉性瘫痪和共济失调性偏瘫，两眼向病灶侧凝视麻痹或