Page 218 - 第九版神经病学

208 第九章 脑血管疾病

(lacunes) 。 还有部分皮质小梗死也无明显的神经缺损症状，与大动脉疾病、心源性脑栓塞或其他非小
血管病机制相关 。 脑内无症状性小腔隙很多见，患病率是有症状者的 5 -6 倍，不属于小动脉闭塞型
脑梗死范畴 。

【病因及发病机制】
目前认为小动脉硬化是其 主要病因 。 小动脉硬化为年龄相关或血管危险因素相关的小血管病 。
高龄、高血压、糖尿病、吸烟和家族史是本病发病的主要危险因素，而高胆固醇血症、过量饮酒、既往卒
中病史等因素，与本病的发病相关性较小 。 脑的深部小梗死灶或皮质下小梗死是单个小穿通动脉闭
塞引起的 。 小穿通动脉通常直径小于 SOOμm, 从大脑中动脉主干、 Willis 环血管（大脑前动脉 Al 段、
前交通动脉、大脑后动脉 Pl 段、后交通动脉）、椎基底动脉等发出，深入到大脑或脑干的灰质和白质 。
这些穿通动脉靠近主干动脉且血管较小，在高血压等因素的作用下容易出现脂质透明变性 (lipohyali-
nosis) 和微粥样硬化斑 (microatheroma) 等小动脉硬化病理改变 。 早先认为脂质透明变性是导致小穿
通动脉闭塞的主要原因 。 但现在认为微粥样硬化斑才是导致小穿通动脉闭塞或狭窄的最主要原因 。
其他发病机制还有载体动脉粥样硬化病变或血栓形成累及小穿通动脉开口 。 当小穿通动脉狭窄时，
低灌注是导致脑组织缺血坏死的重要机制 。 偶尔，责任小穿通动脉的组织病理学检查显示没有明显
的血管病变，推测动脉－动脉栓塞或心源性栓塞阻塞小穿通动脉可能是其发病机制 。
【病理】
从组织病理学上来看，小动脉闭塞型脑梗死 与 其他脑梗死没有不同，开始表现为凝固性坏死，随
后 出现巨噬细胞，并通过吞噬作用去除坏死组织，最后形成由增 生 的 星 形胶质细胞所包围的襄腔 。

腔隙性梗死灶呈不规则圆形、卵圆形或狭长形，直径在 0. 2-20mm, 多为 3 -4mm 。 病灶常位 于 脑

深部核团（壳核约 37% 、丘脑 14% 、尾状核 10%) 、脑桥 (16%) 和内襄后肢 (10%)' 较少发生在大脑
脚、锥体、内囊前肢和小脑 。

小动脉病变主要表现为纤维素样坏死、微粥样硬化斑、脂质透明变性、微动脉瘤等小动脉硬化改
变 。 微粥样硬化斑是最常见的引起小穿通动脉闭塞或狭窄的病变，通常见千小动脉的起始段至前半
段 。 从组织病理学上来看，微粥样硬化斑与大血管动脉粥样硬化相似 。

脂质透明变性引起小穿 通动脉闭塞或狭窄 主 要见千 直 径 <200μm 的深穿 支 ， 且 几乎只见千高血
压患者 。 闭塞的小穿通动脉具有动脉粥样硬化形成和纤维素样坏死的特征，伴有动脉内中膜脂质和
嗜酸性纤维蛋白沉积 。

【临床表现】

1. 一般特点 多见千中老年患者，男性多于女性 。 中国人发病率较白种人高 。 本病首次发病的

平均年龄约为 65 岁，随着年龄增长发病逐渐增多 。 半数以上的病例有高血压病史，突然或逐渐起病，
出现偏瘫或偏身感觉障碍等局灶症状 。 通常症状较轻、体征单一 、预后较好， 一 般无头痛、颅内压增高
和意识障碍等表现 。

2. 常见的腔隙综合征 Fisher 根据临床和病理学资料，将本病归纳为 21 种临床综合征，其中常

见的 5 种如下：

(1) 纯运动性轻偏瘫 (pure motor hemiparesis, PMH) : 是最常见类型，约占 60%, 病变多位于内褒、

放射冠或脑桥 。 表现为对侧面部及上下肢大体相同程度轻偏瘫，无感觉障碍、视觉障碍和皮质功能障
碍（如失语等），多不出现眩晕、耳鸣、眼 震 、复视及小脑性共济失调等 。 常常突然发病，数小时内进
展，许多患者遗留受累肢体的笨拙或运动缓慢 。

(2) 纯感觉性卒中 (pure sensory stroke , PSS) : 较常见，特点是偏身感觉缺失，可伴感觉异常，如麻

木、烧灼或沉重感、刺痛、僵硬感等；病变主要位千对侧丘脑腹后外侧核 。

(3) 共济失调性轻偏瘫 (ataxic-hemiparesis) : 病变对侧轻偏瘫伴小脑性共济失调，偏瘫下肢重于

上肢（足踝部明显），面部最轻，共济失调不能用无力来解释，可伴锥体束征 。 病变位千脑桥基底部、
内囊或皮质下白质 。