Page 217 - 第九版神经病学

第九草脑 血管 疾病 207

耐受或不能进行 TEE 检查 。
【诊断及鉴别诊断］
心源性脑栓塞是由不同疾病导致的 一 个临床综合征 。 除了明确脑梗死和心源性脑栓塞的诊断

外，还需明确导致心源性脑栓塞的病因 。 有关脑梗死的诊断详见本节大动脉粥样硬化型脑梗死章节 。
心源性脑栓塞的诊断主要基于：少有潜在的心源性栓子来源，要求至少存在一种高度或中度心源

性脑栓塞危险因素；＠己排除大动脉粥样硬化型脑梗死、小动脉闭塞型脑梗死以及明确的其他原因脑
梗死；＠临床表现和神经影像学改变支持脑栓塞诊断 。

心源性脑栓塞高度危险因素： 二尖瓣狭窄伴心房颤动、心房颤动（非孤立）、机械心脏瓣膜、病态
窦房结综合征、4 周内心肌梗死、左心房或左心耳血栓、左心室血栓、扩张型心肌病、左室壁节段性运
动异常、左心房黏液瘤、感染性心内膜炎 。 心源性脑栓塞中度危险因素：二尖瓣脱垂、二尖瓣环状钙
化、二尖瓣狭窄不伴心房颤动、房间隔缺损、卵圆孔未闭、心房扑动、孤立性心房颤动、生物心脏瓣膜、
非细菌性血栓性心内膜炎、充血性心力衰竭、4 周 -6 个月的心肌梗死等 。

根据骤然起病，数秒至数分钟达到高峰，出现偏瘫、失语等局灶性神经功能缺损，既往有栓子来源
的基础疾病，如房颤、风湿性心脏病等病史， CT 或 MRI 检查排除脑出血和其他病变，即可初步作出心
源性脑栓塞诊断 。 脑梗死发病时出现意识障碍，或主要神经功能缺损症状在发病早期迅速改善，则更
支持诊断 。 血管影像学检查证实没有与脑梗死神经功能缺损相对应的颅内或颅外大血管动脉粥样硬

化性狭窄 (>50%) , 或同时出现多个血管支配区的梗死灶，或合并身体其他脏器栓塞，则可明确诊断 。

［治疗】

1. 脑栓塞治疗 与大动脉粥样硬化型脑梗死治疗原则基本相同（详见本节有关内容） 。 心源性

脑栓塞 急 性期一般不推荐抗凝治疗，急性期的抗凝不比抗血小板更有效，但显著增加了脑出血和全身
出血的风险 。 对大部分房颤导致的卒中患者，可在发病 4 -14 天开始口服抗凝治疗，预防卒中复发 。
存在出血转化的高危患者（如大面积梗死、早期影像学出血转化表现、血压控制不佳或出血倾向），抗
凝一 般推迟到 14 天以后 。 无症状性脑出血转化的抗凝或抗血小板治疗 一 般不受影响 。 症状性出血
转化或合并脑出血时，应权衡利弊， 一般可在病情稳定后数天或数周后启动抗血小板治疗，除非心脏
机械瓣膜，症状性脑出血发病至少 4 周内应避免抗凝治疗，但下肢深静脉血栓和肺栓塞的高危患者可
在脑出血停止后 1 -4 天开始给予预防剂量的抗凝治疗 。

2. 原发病治疗 针对性治疗原发病有利于脑栓塞病情控制和防止复发 。 有心律 失 常者，应予以

纠正 。 对感染性栓塞应使用抗生素，并禁用溶栓和抗凝治疗，防止感染扩散；对非细菌性血栓性心内
膜炎，口服抗凝剂（如华法林）治疗其高凝状态的疗效欠佳，可采用肝素或低分子肝素治疗 。 心房黏
液瘤可行手术切除 。 反常栓塞在卵圆孔未闭和深静脉血栓并存的情况下，可以考虑经导管卵圆孔封
堵术治疗 。

【预后】
总体来说，心源性脑栓塞比其他类型脑梗死预后差，致残率高 。 这主要与来源千心房和心室腔的

血栓较大有关 。 急性期病死率为 5% -15%, 多死于严重脑水肿、脑症、肺部感染和心力衰竭 。 如栓子

来源不能消除， 10% -20% 的脑栓塞患者可能在病后 1 -2 周内再发，再发病死率更高 。

三、小动脉闭塞型脑梗死

小动脉闭塞型脑梗死又称腔隙性缺血性脑卒中 (lacunar ischemic stroke) , 是指大脑半球或脑干深

部的小穿通动脉，在长期高血压等危险因素基础上，血管壁发生病变，最终管腔闭塞，导致动脉供血区

脑组织发生缺血性坏死（其梗死灶直径< 1. 5 - 2. 0cm) , 从而出现急性神经功能损害的 一 类临床综合

征 。 约占全部脑梗死的 20% -30% 。 腔隙性脑梗死 (lacu!1ar infarct) 主要指小动脉闭塞型脑梗死，累
及的部位包括脑深部白质 、 基底核、丘脑和脑桥等 。 部分小病灶位千脑的相对静区，与 1 个穿支动脉
供血区内的皮质下小梗死或出血相 一 致，放射 学 检查或尸检时才得以证实，推测为血管源性的腔隙