Page 216 - 第九版神经病学

206 第九章 脑血管疾病

fl9'/,,t., 动急性心肌梗死引起的脑栓塞以中老年人为多 。 典型脑栓塞多在活动中急骤发病，无前驱症状，局
灶性神经功能缺损体征在数秒至数分钟即达到高峰 。

临床神经功能缺损和脑实质影像学表现与大动脉粥样硬化型脑梗死基本相同，但可能同时出现
多个血管支配区的脑损害 。 因大多数栓子阻塞大脑中动脉及分支，临床常表现为上肢瘫痪重，下肢瘫
痪相对较轻，感觉和视觉功能障碍不明显 。 栓子移动可能最后阻塞皮质分支，表现为单纯失语或单纯
偏盲等大脑皮质功能缺损症状 。 不同部位血管栓塞会造成相应的血管闭塞综合征，详见大动脉粥样
硬化型脑梗死部分 。

心源性脑栓塞容易复发和出血 。 病情波动较大，病初严重，主干动脉阻塞或继发血管痉挛时，可
在发病早期出现意识障碍，但因为血管的再通，部分病例临床症状可迅速缓解；有时因并发出血，临床
症状可急剧恶化；有时因栓塞再发，稳定或 一 度好转的局灶性体征可再次加重 。 发病时出现头痛或癫
痛发作相对多见 。

反常栓塞多在促进右向左分流的活动过程中发病，如用力排便、咳嗽、喷嗖、性交等 。 患者常有久
坐、近期手术等诱发下肢深静脉血栓形成的因素，或存在脱水、口服避孕药等导致高黏血症或高凝状
态的原因，有些患者在发生脑栓塞的前后并发了肺栓塞（表现为气急、发组、胸痛、咯血和胸膜摩擦音
等） 。

近 1/6 卒中由房颤导致，房颤引起的心源性脑栓塞是 80 岁以上人群脑梗死的首要病因 。 阵发性
房颤患者在房颤出现时容易引起脑栓塞，总体发生脑栓塞的风险与持续性房颤和永久性房颤相似 。
单纯风湿性二尖瓣关闭不全引起脑栓塞相对较少，而二尖瓣狭窄则较多，但房颤导致栓子脱落仍是 二

尖瓣狭窄引起脑栓塞的主要原因 。 约 2% 急性心肌梗死在发病 3 月内发生心源性脑栓塞，发病 1 -2
周内栓塞风险最高 。 大多数心脏附壁血栓在急性心肌梗死发病 2 周内形成；前壁心肌梗死导致左室

射血分数 <40% 的患者约 18% 出现左心室血栓，而左室射血分数较高的心梗患者左心室血栓形成率
低于 10% 。

感染性心内膜炎常见于各种心脏瓣膜病、先天性心脏病、阻塞性肥厚型心肌病，以及风湿免疫性
疾病而长期服用糖皮质激素患者，发生脑栓塞主要在抗生素治疗之前或第 1 周内 。 脑栓塞并发颅内
感染，常出现头痛、发热和弥漫性脑部症状（如记忆力下降、嗜睡、澹妄等） 。 有时感染性心内膜炎发

生脑出血或蛛网膜下腔出血，颅内出血发生前数小时或数天可出现 TIA 或缺血性卒中（感染性栓子栓

塞所致） 。
大多数心源性脑栓塞患者伴有房颤、风湿性心脏病急性心肌梗死等提示栓子来源的病史 。 大约

1% 心源性脑栓塞同时并发全身性栓塞，出现肾栓塞（腰痛、血尿等）、肠系膜栓塞（腹痛、便血等）和皮
肤栓塞（出血点或痪斑）等疾病表现 。

【 辅助 检查 】
有关卒中的常规辅助检查部分详见本节大动脉粥样硬化型脑梗死 。
患者有发热和白细胞增高时，应进行血培养，排除感染性心内膜炎 。 感染性心内膜炎产生含细菌
栓子，一般脑脊液白细胞数增高，蛋白多增高，发生出血性梗死时，脑脊液可呈血性或镜下检出红细
胞 。 部分感染性心内膜炎进行 GRE-T2 ? WI 和 SWI 检查时可以发现脑沟和皮质多发性微出血 。 怀疑
非细菌性血栓性心内膜炎时，应进行抗磷脂抗体等免疫学自身抗体检测 。
有卵圆孔未闭和不明原因的脑梗死时，应探查下肢深静脉血栓等静脉栓子来源，化验蛋白 C 、蛋
白 S 、抗凝血酶皿等筛查高凝状态 。 经胸超声心动图 (TIE) 、经食管超声心动图 (TEE) 以及经颅多普
勒超声发泡实验可用于探查卵圆孔未闭和右向左分流通道 。
心电图检查可作为确定心肌梗死、房颤和其他心律失常的依据 。 阵发性房颤有时可能需要长时
程连续动态心电图监测才能发现 。
探查心脏栓子的来源首选 TIE 和 TEE, 但心脏 MRI 优于超声心动图检查 。一 般心脏 MRI 检查指

征： (DTIE 诊断可疑左心室血栓；＠进一步评估叮E 发现的心脏肿块； @TEE 检查结果不一致；＠不能