Page 214 - 第九版神经病学

204 第九章脑血 管疾 病

期使用抗癫痛药物 。 卒中后 2-3 个月再发的癫痛，按常规进行抗癫病长期药物治疗 。
(4) 感染：脑卒中患者（尤其存在意识障碍者）急性期容易发生呼吸道、泌尿系等感染，感染是导

致病情加重的重要原因 。 应实施口腔卫生护理以降低卒中后肺炎的风险 。 患者采用适当的体位，经
常翻身叩背及防止误吸是预防肺炎的重要措施 。 肺炎的治疗主要包括呼吸支持（如氧疗）和抗生素
治疗；尿路感染主要继发于尿失禁和留置导尿，尽可能避免插管和留置导尿，间歇导尿和酸化尿液可
减少尿路感染 。一 旦发生感染应及时根据细菌培养和药敏试验应用敏感抗生素 。

(5) 上消化道出血：高龄和重症脑卒中患者急性期容易发生应激性溃疡，建议常规应用静脉抗溃
疡药；对已发生消化道出血患者，应进行冰盐水洗胃、局部应用止血药（如口服或鼻饲云南白药、凝血
酶等）；出血量多引起休克者，必要时输注新鲜全血或红细胞成分输血，及进行胃镜下止血或手术
止血 。

(6) 深静脉血栓形成 (deep vein thrombosis, DVT) 和肺栓塞 (pulmonary embolism , PE) : 高龄、严重
瘫痪和房颤均增加 DVT 风险， DVT 增加 PE 风险 。 应鼓励患者尽早活动，下肢抬高，避免下肢静脉输
液（尤其是瘫痪侧） 。 对发生 DVT 和 PE 风险高的患者可给予较低剂量的抗凝药物进行预防性抗凝治

疗，如低分子肝素 4000IU 左右，皮下注射， 1 次／日 。
(7) 吞咽困难：约 50% 的卒中患者入院时存在吞咽困难 。 为防治卒中后肺炎与营养不良，应重视

吞咽困难的评估与处理 。 患者开始进食、饮水或口服药物之前应筛查吞咽困难，识别高危误吸患者 。

对怀疑误吸的患者，可进行造影、光纤内镜等检查来确定误吸 是 否存在，并明确其病理生理学机制，从

而指导吞咽困难的治疗 。
(8) 心脏损伤：脑卒中合并的心脏损伤是脑心综合征的表现之一 ，主要包括急性心肌缺血、心肌

梗死、心律失常及心力衰竭 。 应密切观察心脏情况，必要时进行动态心电监测和心肌酶谱检查，及时
发现心脏损伤，并及时治疗 。 措施包括：减轻心脏负荷，慎用增加心脏负担的药物，注意输液速度及输
液量，对高龄患者或原有心脏病患者甘露醇用量减半或改用其他脱水剂，积极处理心脏损伤 。

4. 早期康复治疗应制定短期和长期康复治疗计划，分阶段、因地制宜地选择治疗方法 。 卒中

发病 24 小时内 不应进行早期、大量 的运动 。 在病情稳定的情况下 应尽早开始坐、站、走等活动 。 卧床
者注 意 良肢位摆放，尽量减少皮肤摩擦和皮肤受压，保持良好的皮肤卫生，防止皮肤翍裂，使用特定的
床垫、轮椅坐垫和座椅，直到恢复行走能力 。 应 重 视语言、运动和心理等多 方 面的康复训练，常规进行
卒中后抑郁的筛查，并对无禁忌证的卒中后抑郁患者进行抗抑郁治疗，目的是尽量恢复患者日常生活
自理能力 。

5. 早期开始二级预防 不同病情患者卒中急性期长短有所不同，通常规定卒中发病 2 周后即进

入恢复期 。 对于病情稳定的急性卒中患者，应尽可能早期安全启动卒中的 二 级预防（详见本章第六
节），并向患者进行健康教育 。

【预后】

本病发病 30 天内的病死率约为 5% -15%, 致残率达 50% 以上 。 存活者中 40% 以上复发，且复

发次数越多病死率和致残率越高 。 预后受年龄、伴发基础疾病、是否出现合并症等多种因素影响 。
近来研究表明， NIHSS 基线评分是早期死亡风险最强的预测指标之一 。 NIHSS 基线评分在 0 -7 、

8 -13 、 14 - 21 、 22 -42 不同区间时，其急性脑梗死 30 天病死率分别为 4.2% 、 13.9% 、 31. 6% 和

53.5% 。 溶栓治疗前，如果 NIHSS 基线评分 >20, 溶栓合并症状性脑出血的发生率高达 17%, 如果基
线脑 CT 显示早期脑梗死低密度改变大千 1/3 大脑中动脉分布区，症状性脑出血的发生率则高达
31% 。 大动脉粥样硬化型脑梗死复发风险与其血管狭窄程度直接相关 。 如果症状性颅内动脉狭窄＞

70%, 其年卒中发生率为 18%, 而动脉狭窄 <70% 者，仅为 6% 。一 般症状性颅内动脉狭窄患者卒中复

发风险高于颈动脉狭窄患者 。

往 二、心源性脑栓塞

。 “ .1已 脑栓塞 (cerebral embolism) 是指各种栓子随血流进入脑动脉，使血管急性闭塞或严重狭窄，导致
身