Page 213 - 第九版神经病学

第九竞脑血管疾病 203

患者，就可多 1 个临床良好结局 。 对最后看起来正常的时间为 6 -24 小时的前循环大血管闭塞患者， 众

在特定条件下也可进行机械取栓 。 对非致残性卒中患者（改良 Rankin 量表评分 0 -2), 如果有颈动脉 o币
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血运重建的二级预防指征，且没有早期血运重建的禁忌证时，应在发病 48 小时 -7 天之间进行颈动
脉内膜切除术 (CEA) 或颈动脉血管成形和支架置入术 (CAS), 而不是延迟治疗 。

(3) 抗血小板治疗：常用的抗血小板聚集剂包括阿司匹林和氯咙格雷 。 未行溶栓的急性脑梗死

患者应在 48 小时之内尽早服用阿司匹林 (150 - 325mg/d), 但在阿司匹林过敏或不能使用时，可用氯

咙格雷替代 。一 般 2 周后按二级预防方案选择抗栓治疗药物和剂量 。 如果发病 24 小时内，患者
NIHSS 评分心，应尽早给予阿司匹林联合氯 Pit格雷治疗 21 天，以预防卒中的早期复发 。 由千目前安
全性还没有确定，通常大动脉粥样硬化型脑梗死急性期不建议阿司匹林联合氯 Pit格雷治疗，在溶栓后
24 小时内也不推荐抗血小板或抗凝治疗，以免增加脑出血风险 。 合并不稳定型心绞痛和冠状动脉支
架置入是特殊情况，可能需要双重抗血小板治疗，甚至联合抗凝治疗 。

(4) 抗凝治疗：一般不推荐急性期应用抗凝药来预防卒中复发、阻止病情恶化或改善预后 。 但对
于合并高凝状态、有形成深静脉血栓和肺栓塞风险的高危患者，可以使用预防剂 量 的抗凝治疗 。 对于
大多数合并房颤的急性缺血性脑卒中患者，可在发病后 4 -14 天之间开始口服抗凝治疗，进行卒中二
级预防 。

(5) 脑保护治疗：脑保护剂包括自由基清除剂、阿片受体阻断剂、电压门控性钙通道阻断剂、兴奋
性氨基酸受体阻断剂、镁离子和他汀类药物等，可通过降低脑代谢、干预缺血引发细胞毒性机制减轻
缺血性脑损伤 。 大多数脑保护剂在动物实验中显示有效，但目前还没有一 种脑保护剂被多中心、随机
双盲的临床试验研究证实有明确的疗效 。 他汀类药物在内皮功能、脑血流、炎症等方面发挥神经保护
作用，近来研究提示脑梗死急性期短期停用他汀与病死率和致残率增高相关 。 推荐急性脑梗死病前
己服用他汀的患者，继续使用他汀 。

(6) 扩容治疗：纠正低灌注，适用于血流动力学机制所致的脑梗死 。
(7) 其他药物治疗：心降纤治疗：疗效尚不明确 。 可选药物有巴曲酶 (batroxobin 汃降纤酶 (defi-
brase) 和安克洛酶 (ancrod) 等，使用中应注意出血并发症；＠中药制剂：临床上常应用丹参、川笃嗦、 三
七和葛根素等，以通过活血化痪改善脑梗死症状，但目前尚缺乏大规模临床试验证据；＠针炎：中医也
有应用针刺治疗急性脑梗死，但其疗效尚需高质量大样本的临床研究进 一 步证实；＠丁基苯猷、人尿
激肤原酶是近年国内开发的两个新药，对脑缺血和微循环均有一定改善作用 。

3. 急性期合并症处理

(1) 脑水肿和颅内压增高：治疗目标是降低颅内压、维持足够脑灌注（脑灌注压 >70mmHg) 和预
防脑症发生 。 推荐床头抬高 20°-45°' 避免和处理引起颅内压增高的因素，如头颈部过度扭曲、激动、
用力发热、癫病、呼吸道不通畅、咳嗽、便秘等 。 可使用 20% 甘露醇每次 125 -250ml 静滴，每 6 -8 小
时一次；对心、肾功能不全患者可改用吹塞米 20 -40mg 静脉注射，每 6 -8 小时一次；可酌情同时应用
甘油果糖每次 250 -500ml 静滴， 1 -2 次／日；还可用注射用七叶皂昔钠和白蛋白辅助治疗 。

对千发病 48 小时内、60 岁以下的恶性大脑中动脉梗死伴严重颅内压增高患者，施行去骨瓣减压
术是有效挽救生命的措施 。 60 岁以上患者手术减压可降低死亡和严重残疾，但独立生活能力并未显
著改善 。 对具有占位效应的小脑梗死患者施行去骨瓣减压术可有效防治脑茄和脑干受压 。 去骨瓣减
压术的最佳时机尚不明确， 一 般将脑水肿引起的意识水平降低作为选择手术的标准 。

(2) 梗死后出血：脑梗死出血转化发生率约为 8. 5% .:...30%, 其中有症状的约为 1.5% -5% 。 症

状性出血转化应停用抗栓治疗等致出血药物，无症状性脑出血转化 一 般抗栓治疗可以继续使用 。 需
抗栓治疗时，应权衡利弊，一般可于症状性出血病情稳定后数天或数周后开始抗血小板治疗；对于再
发血栓风险相对较低或全身情况较差者，可用抗血小板药物代替华法林 。 除非合并心脏机械瓣膜，症
状性脑出血后至少 4 周内应避免抗凝治疗 。

(3) 癫病：不推荐预防性应用抗癫病药物 。 孤立发作 一 次者或急性期病性发作控制后，不建议长