Page 212 - 第九版神经病学

202 第九章 脑血管疾病

lOmmoVL 时应给予胰岛素治疗，并加强血糖监测，注意避免低血糖，血糖值可控制在 7. 7 - lOmmoVL

之间 。 发生低血糖 (<3. 36mmoVL) 时，可用 10% -20% 的葡萄糖口服或静脉注射纠正 。
(6) 营养支持：卒中后呕吐、吞咽困难等可引起脱水及营养不良，导致神经功能恢复减慢 。 应重

视卒中后液体及营养状况评估 。 急性脑卒中入院 7 天内应开始肠内营养，对营养不良或有营养不良
风险的患者可使用营养补充剂 。 不能正常经口进食者可鼻饲，持续时间长者 (>2 -3 周）可行经皮内
镜下胃造口术 (PEG) 管饲补充营养 。

2. 特异性治疗 指针对缺血损伤病理生理机制中某一特定环节进行的干预 。

(1) 静脉溶栓：是目前最主要的恢复血流措施， rtPA 和尿激酶 (urokinase) 是我国目前使用的主要
溶栓药 。

1) rtPA 静脉溶栓：发病 3 小时内或 3 -4. 5 小时，应按照适应证和禁忌证严格筛选患者，尽快给
予 rtPA 静脉溶栓治疗 。 使用方法： rtPA 0. 9mg/kg( 最大剂量 90mg) 静脉滴注，其中 10% 在最初 1 分钟
内静脉推注，其余持续滴注 1 小时 。 溶栓药用药期间及用药 24 小时内应严密监护患者，定期进行血
压和神经功能检查 。 如出现严重头痛、高血压、恶心和呕吐，或神经症状体征明显恶化，考虑合并脑出
血时，应立即停用溶栓药物并行脑 CT 检查 。

迄今为止，发病 3 小时内 rtPA 标准静脉溶栓疗法是唯 一 被严格的临床科学试验证实具有显著疗
效并被批准应用于临床的急性脑梗死药物治疗方法 。 每溶栓治疗 100 例急性脑梗死，就有 32 例在发
病 3 个月时临床完全或基本恢复正常，溶栓较安慰剂增加了 13 例完全恢复，但同时也增加了 3 例症
状性脑出血，净获益 29 例 。 适应证：心有急性脑梗死导致的神经功能缺损症状；＠症状出现 <3 小时；
＠年龄习 8 岁；＠患者或家属签署知情同意书。禁忌证： CD 既往有颅内出血史；＠近 3 个月有重大头
颅外伤史或卒中史；＠可疑蛛网膜下腔出血；＠已知颅内肿瘤、动静脉畸形、动脉瘤；＠近 1 周内有在
不易压迫止血部位的动脉穿刺，或近期颅内、椎管内手术史；＠血压升高：收缩压 ;;:,:180mmHg, 或舒张
压习 OOmmHg;(J)活动性内出血；＠急性出血倾向，包括血小板计数低千 100xl09IL 或其他情况，如 48
小时内接受过肝素治疗 (APIT 超出正常范围上限）；己口服抗凝药，且 INR>l. 7 或 PT>15 秒；目前正
在使用凝血酶抑制剂或 Xa 因子抑制剂，各种敏感的实验室检查异常（如 AP'IT 、 INR 、血小板计数、
ECT 、 1T 或恰当的 Xa 因子活性测定等）；＠血糖 <2. 7mmoVL;@CT 提示多脑叶梗死（低密度影 >113
大脑半球） 。 相对禁忌证： CD轻型卒中或症状快速改善的卒中；＠妊娠；＠痛性发作后出现的神经功能

损害症状；＠近 2 周内有大型外科手术或严重外伤；＠近 3 周内有胃肠或泌尿系统出血；＠近 3 个月

内有心肌梗死史 。

国内外卒中指南对发病 3 -4. 5 小时 rtPA 标准静脉溶栓疗法均给予了最高推荐，但目前循证医学

的证据还不够充分 。 因时间延长，其疗效只有 3 小时内 rtPA 标准静脉溶栓疗法的一半；因入选溶栓
的标准更严格，其症状性脑出血发生率相似 。 适应证：心有急性脑梗死导致的神经功能缺损症状；
＠症状持续时间在发病 3 -4.5 小时；＠年龄 18 -80 岁；＠患者或家属签署知情同意书 。 禁忌证同 3
小时内 rtPA 静脉溶栓 。 相对禁忌证： CD年龄 >80 岁；＠严重卒中 (NIHSS>25) ;@口服抗凝药（不考虑
INR 水平）；＠有糖尿病和缺血性卒中病史 。

2) 尿激酶静脉溶栓：我国“九五”攻关课题研究结果表明，尿激酶静脉溶栓治疗发病 6 小时内急
性脑梗死相对安全、有效 。 如没有条件使用 rtPA, 且发病在 6 小时内，对符合适应证和禁忌证的患者，

可考虑静脉给予尿激酶 。 使用方法：尿激酶 100 万 -150 万 IU, 溶千生理盐水 100 -200ml, 持续静脉
滴注 30 分钟 。 适应证：心有急性脑梗死导致的神经功能缺损症状；＠症状出现 <6 小时；＠年龄 18 -
80 岁；＠意识清楚或嗜睡；＠脑 CT 无明显早期脑梗死低密度改变；＠患者或家属签署知情同意书 。

禁忌证同 3 小时内 rtPA 静脉溶栓 。
(2) 血管内介入治疗：包括动脉溶栓、桥接、机械取栓、血管成形和支架术等，详见第十章第四节 。

采用 rtPA 标准静脉溶栓治疗，大血管闭塞的血管再通率较低 (ICA<10% ,MCA<30%), 疗效欠佳 。 对

rtPA 标准静脉溶栓治疗无效的大血管闭塞患者，在发病 6 小时内给予补救机械取栓，每治疗 3 -7 个