Page 211 - 第九版神经病学

第九 章脑血管疾病 201

表 9-3 脑梗死与脑出血的鉴别要点

脑梗死 脑出血

发病年龄 多为 60 岁以上 多为 60 岁以下
起病状态 安静或睡眠中 动态起病（活动中或情绪激动）
10 分钟至数小时症状达到高峰
起病速度 10 余小时或 1 -2 天症状达到高峰 头痛、呕吐、嗜睡、打哈欠等颅压高症状
多见且较重
全脑症状 轻或无 多 为均等性偏瘫（基底核区）
脑实质内高密度病灶
意识障碍无或较轻 可有血性

神经体征 多为非均等性偏瘫（大脑中动脉 主干或皮质支）
CT 检查 脑实质内低密度病灶
脑脊液 无色透明

(2) 脑栓塞：起病急骤，局灶性体征在数秒至数分钟达到高峰，常有栓子来源的基础疾病如心源 益 ~i
性（心房颤动、风湿性心脏病、冠心病、心肌梗死、亚急性细菌性心内膜炎等）、非心源性（颅内外动脉
粥样硬化斑块脱落、空气、脂肪滴等） 。 大脑中动脉栓塞最常见 。

(3) 颅内占位病变：颅内肿瘤、硬膜下血肿和脑脓肿可呈卒中样发病，出现偏瘫等局灶性体征，颅
内压增高征象不明显时易与脑梗死混淆，须提高警惕， CT 或 MRI 检查有助确诊 。

【治疗】
挽救缺血半暗带，避免或减轻原发性脑损伤，是急性脑梗死治疗的最根本目标 。 ”时间就是大
脑”，对有指征的患者，应力争尽早实施再灌注治疗 。 临床医师应重视卒中指南的指导作用，根据患者
发病时间、病因、发病机制、卒中类型、病情严重程度、伴发的基础疾病、脑血流储备功能和侧支循环状
态等具体情况，制定适合患者的最佳个体化治疗方案 。

1. 一般处理

(1) 吸氧和通气支持：必要时可给予吸氧，以维持氧饱和度 >94% 。 对脑干梗死和大面积脑梗死
等病情危重患者或有气道受累者，需要气道支持和辅助通气 。 轻症、无低氧血症的卒中患者无需常规
吸氧 。

(2) 心脏监测和心脏病变处理：脑梗死后 24 小时内应常规进行心电图检查，有条件者可根据病
情进行 24 小时或更长时间的心电监护，以便早期发现阵发性心房纤颤或严重心律失常等心脏病变；
避免或慎用增加心脏负担的药物 。

(3) 体温控制：对体温 >38"C 的患者应给予退热措施 。 发热主要源于下丘脑体温调节中枢受损 、
并发感染或吸收热、脱水等情况 。 体温升高可以增加脑代谢耗氧及自由基产生，从而增加卒中患者死
亡率及致残率 。 对中枢性发热患者，应以物理降温为主（冰帽、冰毯或乙醇擦浴），必要时予以人工亚
冬眠治疗，如存在感染应给予抗生素治疗 。

(4) 血压控制：约 70% 脑梗死患者急性期血压升高，主要原因：病前存在高血压、疼痛、恶心呕吐 、
颅内压增高、尿游留、焦虑、卒中后应激状态等 。 多数患者在卒中后 24 小时内血压自发降低 。 病情稳
定而无颅内高压或其他严重并发症的患者， 24 小时后血压水平基本可反映其病前水平 。

急性脑梗死血压的调控应遵循个体化、慎重、适度原则 。 心 准备溶栓者，血压应控制在收缩压
<180rnmHg 、舒张压 <lOOrnmHg 。 ＠发病 72 小时内，通常收缩压 ~200mmHg 或舒张压 ~llOrnmHg, 或
伴有急性冠脉综合征、急性心衰、主动脉夹层、先兆子病／子病等其他需要治疗的合并症，才可缓慢降
压治疗，且在卒中发病最初 24 小时内降压一 般不应超过原有血压水平的 15% 。 可选用拉贝洛尔、尼
卡地平等静脉药物，避免使用引起血压急剧下降和不易调控血压的药物，如舌下含服短效硝苯地平 。
＠卒中后若病情稳定，持续血压习 40rnmHg/90rnmHg, 可千发病数天后恢复发病前使用的降压药物或
开始启动降压治疗 。＠对卒中后低血压和低血容量，应积极寻找和处理原因，必要时采用扩容升压措

施，可(5静) 脉血输糖注：0脑.9卒% 氯中化急钠性溶期液高纠血正糖低较血常容见量，，可纠以正可是能原引有起糖心尿输病出的量表减现少或的应心激律反失应常 。。 血糖超过