Page 210 - 第九版神经病学

200 第九章脑血管疾病

图 9 -2 MRI 显示小脑梗死

A. T, 加权像； B. 飞加权像

CTA 和 MRA 可以发现血管狭窄、闭塞及其他血管病变，如动脉炎、脑底异常血管网病（烟雾
病） (moyamoya disease), 、动脉瘤和动静脉畸形等，及评估侧支循环状态，为卒中的血管内治疗提供
依据 。 但 MRA 对远端或分支显示不清 。 DSA 是脑血管病变检 查 的“ 金 标准＂，缺点为有创和存在
一 定风险 。

5. 其他检查 对心电图正常但可疑存在阵发性心房纤颤的患者可行动态心电图监测 。 超

声心动图和经食管超声可发现心脏附壁血栓、心房黏液瘤、 二 尖瓣脱垂和卵圆孔未闭等可疑心
源性栓子来源 。 蛋白 C 、蛋白 S 、抗凝血酶皿等化验可用于筛查遗传性高凝状态 。 糖化血红蛋
白、同型半胱氨酸、抗凝脂抗体等其他化验检查有利于发现脑梗死的危险因素，对鉴别诊断也有
价值 。

【诊断及鉴别诊断】

1. 诊断 第 一 步，需明确是否为卒中 。 中年以上的患者， 急 性起病，迅速出现局灶性脑损害的症

状和体征，并能用某 一动脉供血区功能损伤解释，排除非血管性病因，临床应考虑急性脑卒中 。 第 二
步，明确是缺血性还是出血性脑卒中 。 CT 或 MRI 检查可排除脑出血和其他病变，帮助进行鉴别诊断 。
当影像学检查发现责任梗死灶时，即可明确诊断 。 当缺乏影像学责任病灶时，如果症状或体征持续
24 小时以上，也可诊断急性脑梗死 。 第 三 步，需明确是否适合溶栓治疗 。 卒中患者首先应了解发病

时间及溶栓治疗的可能性 。 若在溶栓治疗时间窗内，应迅速进行溶栓适应证筛查，对有指征者实施紧

急血管再灌注治疗 。 此外，还应评估卒中的严重程度（如 NIHSS 卒中量表），了解脑梗死发病是否存
在低灌注及其病理生理机制，并进行脑梗死病因分型 。

大动脉粥样硬化型脑梗死的 TOAST 分型诊断标准： 心血管影像学检查证实有与脑梗死神经功能
缺损相对应的颅内或颅外大动脉狭窄 >50% 或闭塞，且血管病变符合动脉粥样硬化改变；或存在颅内
或颅外大动脉狭窄 >50% 或闭塞的间接证据，如影像学 (CT 或 MRI) 显示大脑皮质、脑干、小脑或皮质

下梗死灶的直径 >1. 5cm, 临床表现主要为皮质损害体征，如失语、意识改变、体象障碍等，或有脑干、

小脑损害体征 。 ＠有至少一 个以上动脉粥样硬化卒中危险因素（如高龄、高血压 、 高血脂、糖尿病、吸
烟等）或系统性动脉粥样硬化（如斑块、冠心病等）证据 。 ＠排除心源性栓塞所致脑梗死，具体见本章
有关心源性脑栓塞部分 。

往 2. 鉴别诊断 主要需与以下疾病相鉴别：
(1) 脑出血：脑梗死有时与脑出血的临床表现相似，但活动中起病、病情进展快、发病当时血压明
。 t" 1、 $ 显升高常提示脑出血， CT 检查发现出血灶可明确诊断（表 9-3) 。