Page 207 - 第九版神经病学

第九竞脑血管疾病 197

前驱症状如肢体麻木、无力等，局灶性体征多在发病后 10 余小时或 1 ~ 2 日达到高峰，临床表现取决

千梗死灶的大小和部位，以及侧支循环和血管变异 。 患者一般意识清楚，当发生基底动脉血栓或大面
积脑梗死时，可出现意识障碍，甚至危及生命 。

2. 不同脑血管闭塞的临床特点

(1) 颈内动脉闭塞的表现：严重程度差异较大 。 症状性闭塞可表现为大脑中动脉和（或）大脑前
动脉缺血症状 。 当大脑后动脉起源于颈内动脉而不是基底动脉时，这种血管变异可使颈内动脉闭塞
时出现整个大脑半球的缺血 。 颈内动脉缺血可出现单眼一过性黑朦，偶见永久性失明（视网膜动脉缺
血）或 Horner 征（颈上交感神经节后纤维受损） 。 颈部触诊可发现颈动脉搏动减弱或消失，听诊有时
可闻及血管杂音，高调且持续到舒张期的血管杂音提示颈动脉严重狭窄，但血管完全闭塞时血管杂音
消失 。

(2) 大脑中动脉闭塞的表现
1) 主干闭塞：导致三偏症状，即病灶对侧偏瘫（包括中枢性面舌瘫和肢体瘫痪）、偏身感觉障碍及
偏盲（三偏），伴双眼向病灶侧凝视，优势半球受累出现失语，非优势半球受累出现体象障碍，并可以
出现意识障碍，大面积脑梗死继发严重脑水肿时，可导致脑茹，甚至死亡 。
2) 皮质支闭塞：心上部分支闭塞导致病灶对侧面部、上下肢瘫痪和感觉缺失，但下肢瘫痪较上肢
轻，而且足部不受累，双眼向病灶侧凝视程度轻，伴 Broca 失语（优势半球）和体象障碍（非优势半球），
通常不伴意识障碍；＠下部分支闭塞较少单独出现，导致对侧同向性上四分之一视野缺损，伴
Wernicke 失语（优势半球汃急性意识模糊状态（非优势半球），无偏瘫 。
3) 深穿支闭塞：最常见的是纹状体内襄梗死，表现为对侧中枢性均等性轻偏瘫、对侧偏身感觉障
碍，可伴对侧同向性偏盲 。 优势半球病变出现皮质下失语，常为底节性失语，表现为自发性言语受限、
音量小、语调低、持续时间短暂 。
(3) 大脑前动脉闭塞的表现
1) 分出前交通动脉前的主干闭塞：可因对侧动脉的侧支循环代偿而不出现症状，但当双侧动脉
起源千同一个大脑前动脉主干时，就会造成双侧大脑半球的前、内侧梗死，导致双下肢截瘫、 二 便失
禁、意志缺失、运动性失语和额叶人格改变等 。
2) 分出前交通动脉后的大脑前动脉远端闭塞：导致对侧的足和下肢的感觉运动障碍，而上肢和
肩部的瘫痪轻，面部和手部不受累 。 感觉丧失以辨别觉丧失为主，也可不出现 。 可以出现尿失禁（旁
中央小叶受损）、淡漠、反应迟钝、欣快和缄默等（额极与阱抵体受损），对侧出现强握及吸吮反射和痉
挛性强直（额叶受损） 。
3) 皮质支闭塞：导致对侧中枢性下肢瘫，可伴感觉障碍（阱周和阱缘动脉闭塞）；对侧肢体短暂性
共济失调、强握反射及精神症状（眶动脉及额极动脉闭塞） 。
4) 深穿支闭塞：导致对侧中枢性面舌瘫、上肢近端轻瘫（内襄膝部和部分内囊前肢受损） 。
(4) 大脑后动脉闭塞的表现：因血管变异多和侧支循环代偿差异大，故症状复杂多样 。 主干闭塞
可以出现皮质支和穿支闭塞的症状，但其典型临床表现是对侧同向性偏盲、偏身感觉障碍，不伴有偏
瘫，除非大脑后动脉起始段的脚间支闭塞导致中脑大脑脚梗死才引起偏瘫 。
1) 单侧皮质支闭塞：引起对侧同向性偏盲，上部视野较下部视野受累常见，黄斑区视力不受累
（黄斑区的视皮质代表区为大脑中、后动脉双重供应） 。 优势半球受累可出现失读（伴或不伴失写）、
命名性失语、失认等 。
2) 双侧皮质支闭塞：可导致完全型皮质盲，有时伴有不成形的视幻觉、记忆受损（累及颖叶）、不
能识别熟悉面孔（面容失认症）等 。
3) 大脑后动脉起始段的脚间支闭塞：可引起中脑中央和下丘脑综合征，包括垂直性凝视麻痹、昏
睡甚至昏迷；旁正中动脉综合征，主要表现是同侧动眼神经麻痹和对侧偏瘫，即 Weber 综合征（病变位
千中脑基底部，动眼神经和皮质脊髓束受累）；同侧动眼神经麻痹和对侧共济失调、震颤，即 Claude 综