Page 184 - 第九版神经病学

174 第八章头 痛

【头痛的诊断与治疗］
详细的病史能为头痛的诊断提供第一手资料 。 在病史采集中应重点询问头痛的起病方式、发作
频率、发作时间、持续时间、头痛的部位、性质、疼痛程度及伴随症状；注意询问头痛诱发因素、前驱症
状、头痛加重和减轻的因素 。 另外，还应全面了解患者年龄与性别、睡眠和职业状况、既往病史和伴随
疾病、外伤史、服药史、中毒史和家族史等一般情况对头痛发病的影响 ＠ 。 在头痛的诊断过程中，应首
先区分是原发性或是继发性 。 任何原发性头痛的诊断应建立在排除继发性头痛的基础之上 。 全面详
尽的体格检查尤其是神经系统和头颅、五官的检查，有助于发现头痛的病变所在 。 适时恰当地选用神
经影像学或腰穿脑脊液等辅助检查，能为颅内器质性病变提供客观依据 。
头痛的防治原则包括病因治疗、对症治疗和预防性治疗 。 病因明确的病例应尽早去除病因，如颅
内感染应抗感染治疗，颅内高压者宜脱水降颅压，颅内肿瘤需手术切除等 。 对于病因不能立即纠正的
继发性头痛及各种原发性头痛急性发作，可给予止痛等对症治疗以终止或减轻头痛症状，同时亦应对
头痛伴随症状如眩晕、呕吐等予以适当的对症治疗 。 对慢性头痛呈反复发作者应给予适当的预防性
治疗，以防头痛频繁发作 。

第一节偏头痛

偏头痛 (migraine) 是临床常见的原发性头痛，其特征是发作性、多为偏侧、中重度、搏动样头痛， 一
般持续 4 -72 小时，可伴有恶心、呕吐，声、光刺激或日常活动均可加重头痛，处千安静环境、休息可缓
解头痛 。 偏头痛是一种常见的慢性神经血管性疾病，患病率为 5% -10% 。

【病因】
偏头痛的病因尚不明确，可能与下列因素有关：

1. 内因 偏头痛具有遗传易感性，约 60% 的偏头痛患者有家族史，其亲属出现偏头痛的风险是

一 般人群的 3 -6 倍 。 家族性偏瘫性偏头痛 (familial hemiplegic migraine, FHM) 呈高度外显率的常染
色体显性遗传，根据突变基因 FHM 分为三类，突变基因依次为 CACNAlA 基因、 ATP1A2 基因和
SCNlA 基因 。 此外，与神经系统兴奋性相关的基因突变与偏头痛的常见类型有关，提示偏头痛与大
脑神经细胞的兴奋性紊乱相关 。 本病女性多千男性，多在青春期发病，月经期容易发作，妊娠期或绝
经后发作减少或停止 。 这提示内分泌和代谢因素参与偏头痛的发病 。

2. 外因 环境因素也参与偏头痛的发作 。 偏头痛发作可由某些食物和药物所诱发 。 食物包括

含酪胺的奶酪、含亚硝酸盐的肉类和腌制食品、含苯乙胺的巧克力、含谷氨酸钠的食品添加剂及葡萄
酒等；药物包括口服避孕药和血管扩张剂如硝酸甘油等 。 另外，强光、过劳、应激以及应激后的放松、
睡眠过度或过少、禁食、紧张、情绪不稳等也是偏头痛的诱发因素 。

【发病机制】
偏头痛的发病机制尚不十分清楚，目前主要有以下学说：

1. 血管学说 该学说认为偏头痛是原发性血管疾病，由血管舒缩功能障碍引起 。 颅内血管收缩

引起偏头痛先兆症状，随后颅外、颅内血管扩张导致搏动性的头痛产生 。 颈动脉压迫、血管收缩剂麦
角生物碱如麦角胺可缓解头痛支持这一 理论 。 但是，新近的多个影像学研究包括氝 CT 脑血流成像、
SPECT 、 PET 及 fMRI 等证实，偏头痛发作时并非一定存在血管扩张 。 目前认为，血管扩张只是偏头痛
发生的伴随现象，而非必要条件 。

2. 神经学说 该学说认为偏头痛是原发性神经功能紊乱性疾病 。 偏头痛先兆是由皮质扩展性

抑制 (cortical spreading depressing, CSD) 引起 。 CSD 是指各种有害刺激引起的起源于大脑后部皮质
（枕叶）的神经电活动抑制带，此抑制带以 2 -5mm/min 的速度向邻近皮质扩展，并伴随出现扩展性血
量减少 (spreading oligemia) ; 两者均不按照脑动脉分布扩展，而是按大脑皮质细胞构筑模式进行，向前

扩展一般不超越中央沟 。 CSD 能很好地解释偏头痛先兆症状 。 另外， 5-轻色胺 (5-HT) 能神经元家族