Page 133 - 第九版神经病学

第五章神经系统疾病的辅助检查 123

1. 适应证

(I) 留取 CSF 做各种检查以辅助中枢神经系统疾病如感染性疾病、蛛网膜下腔出血、免疫炎性疾
病和脱髓鞘疾病、脑膜癌病等的诊断 。

(2) 怀疑颅内压异常 。
(3) 动态观察 CSF 变化以助判断病情、预后及指导治疗 。
(4) 注入放射性核素行脑、脊髓扫描 。
(5) 注入液体或放出 CSF 以维持、调整颅内压平衡，或注入药物治疗相应疾病 。

2. 禁忌证

(I) 颅内 压 明显升高，或已有脑茹迹象，特别是怀疑后颅窝存在占位性病变 。
(2) 穿刺部位有感染灶、脊柱结核或开放性损伤。
(3) 明显出血倾向或病情危重不宜搬动 。
(4) 脊髓压迫症的脊髓功能处于即将丧失的临界状态 。

3. 并发症及其防治

(I) 低颅压综合征：指侧卧位腰椎穿刺脑脊液压力在 60 ~80mmH20 以下，较为常见 。 患者于坐
起后头痛明显加剧，平卧或头低位时头痛即可减轻或缓解 。 多因穿刺针过粗、穿刺技术不熟练、过度
引流脑脊液或术后起床过早等，使脑脊液自脊膜穿刺孔不断外流 。 故应使用较细的无创针穿刺，术后
至少去枕平卧 4 ~6 小时 。一旦出现低 颅压症状，宜多饮水和卧床休息，严重者可每日滴注生理盐水
1000 ~ 1500ml 。

(2) 脑症形成：在颅内压增高时，当腰椎穿刺放脑脊液过多过快时，可在穿刺当时或术后数小时
内发生脑症，造成意识障碍、呼吸骤停甚至死亡 。 因此，须严格掌握腰椎穿刺指征，怀疑后颅窝占位病
变者应先做影像学检查明确，有颅内高压征兆者可先使用脱水剂后再做腰穿 。 如腰穿证实压力升高，
应不放或少放脑脊液，并即刻给予 脱水 、 利 尿剂治疗以降低颅内压 。

(3) 神经根痛：如针尖刺伤马尾神经，会引起暂时性神经根痛，一般不需要特殊处理 。
(4) 其他：包括少见的并发症，如感染、出血等 。 对千强 直性脊柱炎或严重的局部钙化等，不 当 的
操作可能造成脊神经根的损害，甚至诱发脊髓损害 。 以上问题，应在术前做充分评估，必要时行腰椎
影像学检查和外科处理 。

4. 操作和测压

(I) 操作：通常取弯腰侧卧位（多左侧卧位）（图 5-2), 患者屈颈抱膝，脊背尽量靠近床面。背部
要与检查床垂直，脊柱与床平行 。 穿刺部位的确定是沿双侧骼棘最高点做一 连线，与脊柱中线相交处
为第四腰椎棘突，然后选择第 4 ~5 或第 3 ~4 椎间隙进针 。 局部常规消毒铺巾后，用 2% 的利多卡因
在穿刺点局部做皮内和皮下麻醉，然后将针头刺入韧带后，回抽无血液，边退针，边注入麻醉剂 。 麻醉
生效后，一手固定穿刺部位皮肤，一手持穿刺针沿棘突方向缓慢刺入 。 进针过程中针尖遇到骨质时，
应将针退至皮下待纠正角度后再进行穿刺 。 成人进针约 4 ~6cm 时，即可穿破硬脊膜而达蛛网膜下
腔，抽出针芯流出脑脊液，测压和留取脑脊液后，再放入针芯拔出穿刺针 。 穿刺点稍加压止血，敷以消
毒纱布并用胶布固定 。 术后平卧 4 ~6 小时 。 ＠

图 5-2 腰椎穿刺体位（左侧卧位） 泌Q