Page 117 - 第九版神经病学
P. 117
第四章 神经 系 统疾病的病史采集和体格检查 107
震等自发运动 。
2. 眼球运动 让患者头部不动，检查者将示指置于患者眼前 30cm 处向左、右、上、下、右上、右
下、左上、左下 8 个方向移动，嘱患者两眼注视检查者的手指并随之向各方向转动，并检查辐辏动作 。
观察有无眼球运动受限及受限方向和程度，有无复视和眼球震颤 。 ＠
3. 瞳孔及其反射 观察瞳孔大小、形状、位置及是否对称 。 正常瞳孔呈规则圆形，双侧等大，位
置居中直径 3 -4mm 。 小千 2mm 为瞳孔缩小，大于 5mm 为瞳孔扩大，但儿童的瞳孔稍大，老年人稍
小 。 需要在亮处和暗处分别观察瞳孔大小以及以下内容：
(1) 对光反射 (light reflex) : 是光线刺激引起的瞳孔收缩，感光后瞳孔缩小称为直接对光反射，对
侧未感光的瞳孔也收缩称为间接对光反射 。 检查时嘱患者注视远处，用电筒光从侧方分别照射瞳孔，
观察收缩反应是否灵敏和对称 。 如受检侧视神经损害，则直接和间接光反射均迟钝或消失；如受检侧
动眼神经损害，则直接光反射消失，间接光反射保留 。 ＠
(2) 调节反射 (accommodation reflex) : 患者两眼注视远方，再突然注视面前 20cm 处正上方的近物
（辐辏动作），出现两眼会聚、瞳孔缩小 。 ＠
4. 异常表现和定位
(1) 眼脸下垂 (ptosis) : Homer 综合征、动眼神经麻痹、外伤等可引起单侧眼脸下垂 。 Miller-Fisher
综合征可引起双侧眼脸下垂 。 单侧或双侧眼脸下垂也可见于某些肌病和神经肌肉接头疾病，需注意
鉴别 。
(2) 眼外肌麻痹 (extraocular muscle palsy) : (D 中枢性眼肌麻痹：如核上性水平凝视麻痹见千脑外
伤、丘脑出血及累及脑桥的血管病、变性病和副肿瘤性脑病； ~/一\、)1
垂直凝视麻痹见于影响到中脑被盖区的广泛病变 。 核间性
眼肌麻痹和一个半综合征多见于脑卒中和多发性硬化 。 A
＠周围性眼肌麻痹：可见千动眼、滑车和展神经核性和神经
本身的损害（图 4-4), 如各种脑干综合征、海绵窦病变、脑动
脉瘤和小脑幕裂孔痐等 。
(3) 眼震 (nystagmus) : 可表现为钟摆样、急跳性、凝视
诱发性垂直样、跷跷板样和旋转性眼震等，见于多种病因， 卢B
如前庭（中枢性或周围性）和小脑性病变等 。 检查时应记录
出现眼震时的凝视位置、方向、幅度，是否有头位改变等诱发 Q
因素和眩晕等伴随症状 。
(4) 瞳孔 (pupil) : 单纯瞳孔不等大可见千 20% 的正常
人群，通常这种差异 <lrnm 。 瞳孔异常通常为一侧性，扩大见
千中脑顶盖区病变、动眼神经麻痹、睫状肌及其神经节内副
交感神经病变；缩小见于交感神经通路病变、阿－罗瞳孔等 。 c
除大小不等外，瞳孔异常表现还包括反应差和形状不规则
等 。 检查瞳孔的大小、反应性和形状可为评价自视神经到中
脑的神经系统通路病变提供信息 。
（四）三叉神经
为混合神经，主要支配面部感觉和咀嚼肌运动 。
1. 面部感觉用圆头针、棉签末端搓成的细毛及盛冷
热水试管（或音叉表面）分别测试面部 三 叉神经分布区皮肤 D
的痛、温和触觉，用音叉测试振动觉，两侧及内外对比 。 ＠ 阁 4-4 右眼完全性动眼神经麻痹
2. 咀嚼肌运动 首先观察是否有颖肌、咬肌萎缩 。 检 A. 上脸下垂； B. 上视不能； C. 外展
正常； D. 内收不能
查肌容积时，嘱患者张闭口，同时用双手触诊双侧颖肌或咬
