Page 113 - 第九版神经病学

第四章 神经系统疾病的病史采集和体格检查 103

4 脑干反射 可通过睫脊反射、角膜反射、反射性眼球运动等脑干反射来判断是否存在脑干功
能损害，其中反射性眼球运动包括头眼反射和眼前庭反射两种检查方法： 心 睫脊反射 (ciliospinal re-
flex) : 给予颈部皮肤疼痛刺激时可引起双侧瞳孔散大，此反射存在提示下位脑干、颈髓、上胸段脊髓及
颈交感神经功能正常 。＠角膜反射 (corneal reflex) : 角膜反射是由 三叉神经的眼神经与面神经共同完
成的，当 三叉神经第 1 支（眼神经）或面神经损害时，均可出现角膜反射消失 。 如果脑桥上部和中脑未
受累及，角膜反射存在； 一侧角膜反射消失见千同侧面神经病变（同侧脑桥），双侧角膜反射消失见于
一侧 三叉神经受损或双侧面神经受损，提示中脑或脑桥受累，双侧角膜反射消失提示昏迷程度较深 。
＠头眼反射 (oculocephalic reflex) : 又称玩偶眼试验 (dolls eye test) , 轻扶患者头部向左右、上下转动时
眼球向头部运动相 反 方向移动，然后逐渐回到中线位 。 婴儿为正常反射，随着大脑发育而抑制 。 该反
射涉及前庭核、脑桥侧视中枢、内侧纵束和眼球运动神经核，此反射在大脑半球弥漫性病变和间脑病
变导致昏迷时出现并加强；脑干病变时此反射消失，如一侧脑干病变，头向该侧转动时无反射，向对侧
仍存在 。＠ 眼前庭反射 (oculovestibular reflex) : 或称冷热水试验，用注射器向 一 侧外耳道注入 1ml 冰
水，半球弥漫性病变而脑干功能正常时出现双眼向冰水灌注侧强直性同向运动；昏迷患者，如存在完
全的反射性眼球运动提示脑桥至中脑水平的脑干功能完好；中脑病变时，眼前庭检查可显示灌注对侧
眼球内收不能，同侧眼外展正常；脑桥病变时反应完全丧失 。

5. 脑膜刺激征 包括颈强直、 Kernig 征、 Brudzinski 征等，见于脑膜炎、蛛网膜下腔出血、脑炎及颅
内压增高等，深昏迷时脑膜刺激征可消失 。 脑膜刺激征伴发热常提示中枢神经系统感染，不伴发热合
并短暂昏迷可能提示蛛网膜下腔出血 。

6. 意识障碍的其他体征 意识障碍者感知能力、对环境的识别能力以及生活自理能力均发生了

改变，尤其是昏迷者 。 由于患者的咳嗽、吞咽等各种反射减弱或消失，无自主运动，患者不能控制排
便、排尿以及留置导尿等多种因素，患者除生命体征常有改变外，可出现营养不良、肺部或泌尿系统感
染、大小便失禁、口腔炎、结膜炎、角膜炎、角膜溃疡和压疮等，久卧者还可发生关节僵硬和肢体挛缩畸
形等 。

三、精神状态和高级皮质功能检查

精神状态和高级皮质功能检查用千判断患者所患的是神经性疾病还是精神性疾病，明确精神症 HC
状背后潜在的神经疾病基础，并协助确定是局灶性脑损害还是弥漫性脑损害 。 除原发性精神疾病外，
在神经疾病中，精神状态和高级皮质功能异常可由以下原因导致：卒中或肿瘤引起的额、颇叶病变，颅
内感染，代谢性脑病，以阿尔茨海默病为代表的神经变性病等 。 检查患者的精神状态时要注意观察其
外表行为、动作举止和谈吐思维等 。 高级皮质功能可分为认知功能和非认知功能两大部分，认知功能
检查主要包括记忆力、计算力、定向力、失语、失用、失认、抽象思维和判断、视空间技能等方面；非认知
功能检查包括人格改变、行为异常、精神症状（幻觉、错觉和妄想）和情绪改变等 。 本节主要介绍认知
功能障碍的检查方法 。

（一）记忆
记忆是获得存储和再现以往经验的过程，包括信息的识记、保持和再现 三 个环节 。 一般分为瞬
时记忆、短时记忆和长时记忆三类 。 记忆障碍可仅涉及一段时期和部分内容，检查记忆应当注意全面
分析检查结果 。

1. 瞬时记忆检查方法 顺行性数字广度测验是用于检测注意力和瞬时记忆的有效手段 。 检查

者给出患者若干位的数字串，一般从 3 或 4 位数字开始给起，一秒钟给出一个，让患者重复刚才的数
串 。 然后逐渐增加给出数串的长度，直到想者不能完整重复为止 。 所用的数串必须是随机、无规律可
循的，比如不能使用电话号码 。 逆行性数字广度试验则是让患者反向说出所给出的数串，这是一种更
为复杂的测试，需要保存和处理数串的能力 。 一般顺行性数字广度试验的成绩优千逆行性数字广度
试验，后者成绩不应低于前者 2 个以上 。