Page 111 - 第九版神经病学

第四章 神经系统疾病的病史采集和体格检查 101

性肠梗阻 。

12. 躯干和四肢 注意有无脊柱前凸、后凸 、 侧弯畸形、脊柱强直和脊膜膨出（如脊髓空洞症和脊

髓型共济失调可见脊柱侧凸），棘突隆起、压痛和叩痛；有无翼状肩胖；四肢有无肌萎缩、疼痛、压痛等；
有无指趾发育畸形、弓形足 。 肌束震颤见于运动神经元病、有机磷中毒，双手扑翼样震颤多为中毒性
或代谢性脑病 。

二、意识状态的检查

意识是大脑功能活动的综合表现，是人对自身及外界环境进行认识和做出适宜反应的基础，包括
觉醒状态与意识内容两个组成部分 。 觉醒状态是指与睡眠呈周期性交替的清醒状态，由脑干网状激
活系统和丘脑非特异性核团维持和激活 。 意识内容是指人的知觉、思维、记忆、注意、智能、情感、意志
活动等心理过程（精神活动），还有通过言语、听觉、视觉、技巧性运动及复杂反应与外界环境保持联
系的机敏力，属大脑皮质的功能。

正常意识是指觉醒水平和意识内容都处千正常状态，语言流畅、思维敏锐、表达准确、行为和情绪
正常，对刺激的反应敏捷，脑电生理正常 。 意识障碍是脑和脑干功能活动的抑制状态，表现为人对自
身及外界认识状态以及知觉、记忆、定向和情感等精神活动不同程度的异常 。 脑和脑干功能活动的不
同抑制程度决定了不同的意识障碍水平 。

意识障碍可根据以觉醒度改变为主（嗜睡、昏睡、昏迷），以意识内容改变为主（意识模糊、澹妄状
态），以意识范围改变为主（朦胧状态、漫游性自动症），及特殊类型（最低意识状态、去大脑皮质状态、
植物状态）等进行分类 。 临床上常用的分类为以觉醒度改变为主的意识状态和以意识内容改变为主
的意识状态 。

对于意识障碍的患者，采集病史要简明扼要，重点询问昏迷发生的缓急、昏迷前是否有其他症状、
是否有外伤史、中毒史、药物过量 以及癫痛、高血压、冠心病、糖尿病、抑郁症或自杀史等 。 在进行全身
和神经系统检查时，应当强调迅速、准确，不可能做得面面俱到，一方面注意生命体征是否平稳，另一
方面应尽快确定有无意识障碍及其临床分级：先通过视诊观察患者的自发活动和姿势，再通过问诊和
查体评估意识障碍程度，明确意识障碍的觉醒水平如嗜睡、昏睡、浅昏迷或深昏迷，以及是否有意识内
容的改变如意识模糊或澹妄 。 意识障碍时的神经系统查体主要包括以下几个方面的检查：眼征、对疼
痛刺激的反应、瘫痪体征、脑干反射、锥体束征和脑膜刺激征等 。

国际上常用 Glasgow 昏迷评定量表评价意识障碍的程度（表 4-2), 最高 15 分（无昏迷），最低 3
分，分数越低昏迷程度越深 。 通常 8 分以上恢复机会较大， 7 分以下预后不良， 3 -5 分者有潜在死亡
危险 。 但此量表有一定局限性：对眼肌麻痹、眼脸肿胀者不能评价其睁眼反应，对气管插管或切开者
不能评价其语 言 活动，四肢瘫患者不能评价其运动反应 。 此后该量表被修订为 Glasgow-Pittsburg 量
表，增加了瞳孔光反应、脑干反射、抽撞、自发性呼吸四大类检查，总分 35 分 。 在临床工作使用中要注
意 总分相同但单项分数不同者意识障碍程度可能不同，须灵活掌握量表的使用 。

1. 眼征 包括以下几个方面：心瞳孔：检查其大小、形状、对称性以及直接、间接对光反射 。一 侧

瞳孔散大、固定提示该侧动眼神经受损，常为钩回茄所致；双侧瞳孔散大和对光反应消失提示中脑受
损、脑缺氧和阿托品类中毒等；双瞳孔针尖样缩小提示脑桥被盖损害如脑桥出血、有机磷中毒和吗啡
类中毒等；一侧瞳孔缩小见千 Horner 征，如延髓背外侧综合征或颈内动脉夹层等 。＠ 眼底：是否有视
乳头水肿、出血 。 水肿见于颅高压等；玻璃体膜下片状或块状出血见于蛛网膜下腔出血等。＠眼球位
置：是否有眼球突出或凹陷 。 突出见于甲亢、动眼神经麻痹和眶内肿瘤等；凹陷见于 Horner 征、颈髓病
变以及瘢痕收缩等 。＠ 眼球运动：眼球同向性偏斜的方向在肢体瘫痪的对侧提示大脑半球病变；眼球
同向性偏斜在肢体瘫痪的同侧提示脑干病变；垂直性眼球运动障碍如双眼向上或向下凝视提示中脑
四叠体附近或下丘脑病变；眼球向下向内偏斜见于丘脑损害；分离性眼球运动可为小脑损害表现；眼
球浮动说明昏迷尚未达到中脑功能受抑制的深度。