Page 107 - 第九版神经病学

第 四章 神经系统疾病的病 史 采集和体格检 查 97

有无张口困难，瞳孔是否扩大，有无肌肉强直等 。 在叙述症状或回答家族史、婚姻史等问题时，要注意
并记录患者有无坐立不安、踌躇犹豫，言谈举止和情感反应是否正常 。 上述这些表现以及患者对问题
的反应对于判断患者的性格、人格以及情绪状态非常重要 。

需要注意的是，患者所提供的病史并不一定完全准确 。 有些患者可能并不了解病情的全部情况，
有些对于症状的理解可能会存在错误，有些则是别人对其症状的看法，有些可能故意更改或隐瞒某些
信息 。 有些患者淡漠或反应迟钝，无法正常地表述主要的症状；有些患者则啋啋不休，所提供的病史
杂乱无章；有些患者主诉繁多、模糊不清，难以理出头绪。婴幼儿、儿童、昏睡或意识模糊的患者，不能
提供任何病史。躯体疼痛不堪或内心悲痛欲绝的患者，存在言语障碍表达困难的患者，智力低下或不
懂检查者语言的患者，均难以提供满意的病史 。 在非优势半球顶叶病变的患者，往往存在症状忽略的
表现，其所提供的病史也欠准确。对于上述采集病史存在困难或所提供病史可能不准确的患者，往往
需要进一步从其他人那里获得更多的信息来进行补充或纠正，包括发病现场的目击者、患者家属、朋

友或陪护人员；有时甚至整个病史都只能由其他人来提供。通过询问患者的家人，可以了解到患者行

为、记忆力、听力、视力、语言能力等方面的变化 。 这些信息非常重要，但患者自身往往意识不到 。 因
此，在许多情况下，为了获得完整准确的病史资料，不仅要询问患者本人，还需要向知清者来了解更多
的情况。在采集病史时，患者往往有家人或知情者陪同，他们可以提供很多重要的补充信息；但是应
该注意尽量避免完全让家属来代替患者诉述病情，除非患者自已无法提供病史 。

在采集病史时，最好先不要阅读患者既往的病史记录。因为在获得诊断之前，如果已经知道患者
过去的诊断结果，难免会影响自己的判断 。 因此应该先看患者，之后再查看过去的病历记录 。 当根据
患者的具体情况得出诊断之后，再与先前医生得到的结论比较，如果二者相似，则可以进 一 步印证自
已诊断的准确性 。

对于先前医生的诊治过程，不管是来自病历资料还是患者提供的信息，一般有 三种处理方式。第
一种方式，完全接受以前的诊治思路，认为以前的诊断处理都是很正确的 。 第二种方式则完全相反，
认为先前医生的诊治过程是完全错误的，他们的结论不可能正确，实际工作中相当一部分人会采用这
样的处理方式；此时，即使以前的诊断是正确的，这些医生也不得不寻找其他的可能，做出不同的诊
断。第 三种方式是采用中立的观点，合理的应用这些信息 。 对以前医生的诊治不要妄下结论，而应将
其与患者所提供的信息或其他来源的信息进行分析比较，既不完全相信，也不彻底否定 。 面对患者对
过去的诊治过程的抱怨进行劝阻，也不要对其他医生妄加评论 。 对于涉及赔偿或法医学问题的患者，
一份详细准确的病历记录尤其重要 。

为了提高效率，在直接询问病史的同时，可以适当参考过去的病历记录 。 如果原来的记录条理清
楚、资料完整，可以将其内容读给患者听，进行核实，对于病史较长的患者，采用这种方法可以节约大
量的时间 。 在总结过去的检查结果时，可以画一个表格，分成两列：一列为结果均正常的检查项目，另
一列为结果异常的检查项目，这样看起来就一目了然。

在采集病史时，许多医生喜欢一边提问，一边进行记录，这对千保证最后病史的准确性确实会有
所帮助 。 在患者叙述病情时，可以选择关键内容，简单地记录下患者的原话，不要掺杂自己的意见 。
在以后据此分析病情时，往往具有很好的启发性 。 但需要注意的是，不要把精力都放在记录上，避免

让患者认为你只是忙于记录而不关心他本人 。 最好是一边与患者谈话，一边随手记录 。 在书写病历

时再对这些资料进行总结整理 。

第二节 体格检查

神经系统体格检查是神经科医生最重要的基本技能，检查获得的体征可为疾病的诊断提供重要
的临床依据。病史采集完成后，应对患者进行详细的神经系统体格检查和全身体格检查，熟练地掌握
神经系统体格检查方法及其技巧是非常重要的 。 在本节中，将体格检查分为九部分：一般检查、意识