Page 106 - 第九版神经病学

96 第四章 神经系统疾病的病史采集和体格检查

一等的口气同患者谈话 。 整个谈话交流过程中，应该注意保护患者隐私，让患者感到舒适、放松 。
记录病史时应该字迹清楚、内容准确、思路清晰，重点突出，去伪存真 。 诊断过程中，对千一个复杂

的病例，首先是对临床资料进行筛选，只有抓住重点，才能得出正确的结论 。 在记录阳性症状的同时，也
要记录重要的阴性症状，以此向以后的检查者表明，病史采集者没有忽视疾病的其他方面的症状 。

对于初次就诊的患者应该注意收集以下几个方面的信息：患者对自身症状的描述，以前其他医生的
诊断和处理，既往的医疗记录和护理人员提供的信息。这些资料都具有一定的价值 。 其中，患者对自身
症状的介绍最为重要，有条件时应尽可能从患者本人处获得有关病情的第一手资料，这些原始资料对
于得出正确的诊断非常重要 。 许多患者往往反复描述以前的治疗，而忽略自己病情的具体细节，此
时，医生要善千调整话题，引导患者更多的叙述自己的病情。由于记忆力下降、理解错误或其他因素
的影响，对于患者所提到的有关以前的治疗和诊断过程，检查者应该持谨慎的态度来对待和分析。不
要相信患者所转述的其他医生的话；而应鼓励患者详细描述自己的症状，从中获取详细的病史资料。

一般而言，医生应尽量避免打断患者的诉述。然而当患者在某些明显无关的话题上噪嗅不休时，

医生则要及时地转换话题，引导其对病史中 一些模糊的或不完整的细节进行更加详细地介绍，从而用

最少的时间获取最多的有价值的信息 。 要允许患者尽可能用自己的语言进行叙述，但医生 一 定要确
保理解患者所使用语言的准确含义，对于一 些可能产生歧义的地方，一定要及时澄清 。 比如当患者说
“头晕”时，要进一步追问究竟是“头昏”还是＂眩晕＂ 。

病史采集过程中，在医生和患者之间，究竟应该由谁来控制谈话的节奏和内容，并无固定的规则 。
患者自身不会练习如何更好地叙述病史，某些人可能叙述的比其他人要好，能够简略地介绍出病情的
重点，而更多的患者往往会出现长篇累牍地诉述一些无关紧要的情况 。 此时如果医生不加干涉，显然
会浪费不必要的时间，导致病史采集时间过长 。 当情况许可时，在病史采集的开始，可以先让患者说
出自己的主要症状和问题，医生暂不加干涉 。 最佳的病史采集方式应该是既要避免生硬的＂审问方
式”，又能保证患者的话题集中在关键的内容上 。 当患者停下来回想某些无关的细节时，可适当的引
导他回到主题上 。 当患者的诉述条理清楚、重点突出时，可以鼓励患者一直说下去，尽量避免打断其
思路，最后再就某些重要的细节进行核实 。 经验丰富的临床医生通常会一边问病史，一边推断，从而
得出诊断 。 有些患者可能比别人需要医生更多的引导 。 有经验的临床医生通常会通过一个假说验证
的过程来做出诊断 。 在病史采集中，医生会对某些关键的问题进行询问，以确认病史中可用来进行诊
断和鉴别诊断的依据 。

在采集病史过程中，针对不同类型的患者应该采取不同的方法 。 有些患者非常羞涩，不善表达，
或情绪低落，对这样的患者应该尽量给予安慰和鼓励；对千啋啋不休的患者，要及时转换话题，避免将
时间浪费在无关紧要的琐事上；对千闪烁其词、有意隐瞒的患者要细心追问；对千恐惧、有抵触情绪或
偏执妄想的患者，提问时言语要谨慎，避免诱发患者产生疑惧；对千主诉繁多含糊的患者，要进一步要
求其深入明确关键问题；欣快的患者往往会掩盖或忽略自己的症状；而抑郁焦虑的患者则往往会夸大
其词；敏感或疑病的患者会过度关注自身的病情，反复诉述自身的不适 。 临床中所遇到患者的情况多
种多样，采集病史时的方式要有所区别 。 同样的病症，抑郁焦虑的患者可能会感到明显的疼痛，并反
复诉说，而对其他患者可能仅是极轻微的症状。若患者对千自身的病情漠不关心，某些患者可能是因
为病理性欣快，而另 一 些患者则可能是保护性反应 。 同样一个问题，可能会使某些患者感到不快或愤
怒，而另 一些患者可能会觉得无所谓 。 即使是同 一个患者，由千受到不同因素的影响，如疲劳、疼痛、
情感冲突、性格或情绪的日夜波动等，对千同一个问题，也会有不同的反应 。 有些患者可能会故意隐
瞒某些重要信息，有些则可能是并没有意识到这些信息的重要性，还有 一 些患者可能是由千尴尬，因
而无法透露某些细节 。

通过采集病史，医生可以了解到患者的言谈举止、行为和情感反应是否正常 。 患者的 一 言 一 行、
一举一 动，均有可能提供重要的诊断信息，比如：患者的语调、神态、眼神、面部表情是否正常，哭或笑
的神态是否自然，是否有面色苍白、潮红、多汗，颈部是否有红斑皮疹，额纹是否对称，口角有无下垂，