Page 102 - 第九版神经病学

92 第四章 神经系统疾病的病史采集和体格检查

现 5 年前有一过性视力减退的病史，诊断无疑会变得豁然开朗 。
在实际工作中，不要忘记询问患者他自己最担心的是什么病，有时患者所担心的疾病根本不在医

生考虑范围之内 。 神经科患者经常认为自己可能患了某种严重的疾病，比如脑肿瘤、肌萎缩侧索硬
化、多发性硬化或肌营养不良等 。 这些疾病往往是众所周知的，患者或其家人有时会简单地认为患者
的症状就是某种疾病所致 。 在某些情况下，只需要简单地告诉患者肯定不是某种疾病就可以了 。

在临床工作中，常常需要多次询问病史，以便对以前采集的病史进行补充和修正 。 当诊断出现疑
问时，这一过程显得更为重要 。 在一个或多个实习医生采集病史之后，主治医生仍需要再次追问病
史，进行核实，并使得内容更加深入 。 经验丰富的医生所采集的病史更加深入、准确，因为在病史采集
过程中，医生会根据自己的经验，针对患者的病情得出初步诊断，并能够从病史中寻找支持或否定的
依据 。 在主治医师询问病史时，常常会得到许多新的重要信息，以致令实习医生和住院医生感到尴尬
不安，甚至埋 怨患者为何不告诉 自己 。 导致这一现象的原 因 ，除了主治医生采集病史的经验更加丰富
以外，也还有其他一 些因素 。 比如，当患者初次面对医生时，往往会忽略自己病史中某些重要的内容；
也可能患者正感觉疼痛不适或困倦思睡，患者入院后实习医生采集病史时，已经较晚，时间往往比较
仓促 。 而患者经过一定时间的休息、早餐之后，正处于良好状态，对于实习医生以前问过的问题，也经
过了一段时间的思考；此时，主治医生开始查房，患者的回答也就更加准确 。 因此可以将上 一 次采集
病史的过程看作一次“热身过程” 。 在经过一段时间之后，住院医生或实习医生自己还可以再次采集
病史，重复并核对病史中的关键内容 。

另外，很多患者就诊时携带以往的多种 辅 助检查结果，要客观地分析这部分资料的价值，选择有
价值的关键内容，组成现病史的一部分 。 但应避免在现病史 中 笼统地写入大量的辅助检查结果，导致
现病史混乱不清，对展示疾病的演变过程并无价值， 且 干扰书写者和阅读者的诊断思路 。

（一）病史采集过程中的重点

1. 症状的发生情况 包括初发症状的发生时间、发病形式（急性、亚急性、慢性、隐袭性、发作性、

间歇性或周期性），发病前的可能诱因和原因 。

2. 症状的特点 包括症状的部位、范围、性质和严重程度等 。
3. 症状的发展和演变 症状的加重、减轻、持续进展或无变化等 。 症状加重减轻的可能原因和

影响因素 等 。

4 . 伴随症状及相互关联 主要症状之外的伴随症状的特点、发生时间以及相互影响 。
5. 既往诊治情况 包括病程中各阶段检查的结果，诊断和治疗过程、具体的治疗用药或方法以

及疗效等 。

6. 与现病有关的其他疾病情况 是否合并存在其他系统疾病，这些疾病与现病的关系 。
7. 病程中的一般情况 包括饮食、睡眠、体重、精神状态以及大小便的情况等 。 对儿童患者或幼

年起病的成人患者还需了解营养和发育情况 。
（二）神经系统疾病常见症状的间诊
神经系统的常见症状包括头痛、疼痛、感觉异常、眩晕、抽描、瘫痪、视力障碍、睡眠障碍和意识丧

失等，必须重点加以询问 。

1. 头痛 头痛是神经系统最常见的症状，几乎是每个人都有过的体验，询问时应重点了解以下

内容：
(1) 头痛部位：整个头部疼痛、局部头痛还是部位变幻不定的头痛 。 如为局部疼痛，应询问是哪

一侧，是前额、头顶还是枕后 。 颅外结构病变引起的头痛部位可以相对精确，如 三叉神经痛、枕神经痛
引起的头痛 。 幕上病灶常导致额、颖部疼痛，后颅窝病灶引起的疼痛多位千枕部和颈背部 。 部位变幻
不定的疼痛高度提示良性病变 。

(2) 头痛发生形式： 少突然发生还是缓慢加重：动脉瘤破裂引起的头痛可突然发生并立即达到高
峰，而颅内肿瘤引起的头痛呈缓慢进展； ＠发作性还是持续性：偏头痛、三叉神经痛呈发作性，颅内占