Page 105 - 第九版神经病学

第四章 神经系统疾病的病史采集和体格检查 95

的职业情况，尤其要重点了解是否接触某种神经毒物、有无防护、工作环境、接触时间，以及与其共同
工作的其他人患病的情况 。 如果发现患者经常更换工作或患者的工作环境较差，可能会提示重要的
诊断线索；如果患者已经不再工作，则要明确患者何时停止工作以及停止工作的原因 。 在某些情况
下，还要注意了解患者的业余爱好，尤其是有无接触毒物，或反复的运动损伤 。 另外还要注意记录患
者既往的居住史，特别是曾否到过热带地区或患有某种地方病的地区 。

取得患者信任后，可根据需要进一步询问可能接触到的化学物质，有无烟酒嗜好和具体情况，是
否存在吸毒和药物滥用史，如果患者已经改变原来的习惯，要追问其改变的原因。还要注意有无冶游
史，是否有过应激事件 。 大部分患者不会坦陈其吸毒习惯，此时可以采用开放性提问，小心试探。比
如可以询问患者：除了患病时服药外，是否还曾经服用其他药物，是否曾经大量服用医生所开药物之
外的其他药物；除了口服方式外，是否采用过其他的用药方式。对某些患者需要重点询问有无不洁性
行为。许多医生往往不知道如何以恰当的方式进行提问，患者通常也不愿与检查者谈论这一问题 。
为了不让这一话题显得过于突兀，可以先尝试询问患者有无性伴侣，性生活次数，对性生活是否满意，
有无性功能障碍，之后可以询问有无不洁性交史，是否曾经感染过性传播疾病。

五、家族史

有相当部分的神经系统疾病是遗传性疾病或与遗传相关，询问家族史对千确定诊断有重要价值 。
神经系统遗传病发生在有血缘关系的家族成员中，如两代以上出现相似疾病，或同胞中有两个在
相近年龄出现相似疾病，应考虑到遗传病的可能 。 但患者家庭中其他成员基因异常的表型可能存在
很大差异，由此造成疾病的严重程度、发病年龄均有所不同 。 发现遗传病后，应绘制家系图谱，供临床
参考 。
此外还要注意患者所提供家族史的准确性 。 有些患者家族中很多人可能患有某种疾病，但患者
本人却没有意识到 。 以 Charcot-Marie-Tooth 疾病为例，很多家庭成员患有弓形足和鹤腿畸形，但患者
本人并不认为有何异常 。 另外，还会遇到家族史中有患者患有某些慢性神经功能残疾，却可能被归因
为其他疾病如“关节炎＂ 。 有时，还会遇到家族成员故意拒绝承认有某种疾病家族史的情况。
另外，还要询问患者父母之间有无血缘关系，是否为近亲结婚 。 在某些情况下，还要注意患者的
种族背景，因为有些神经系统疾病具有特定的种族和地区性分布趋势 。

六、病史采集的注意事项和技巧

想要采集到一份高质量的病史并非易事 。 病史采集需要一定的技巧和经验，这也能反映医生临
床实践的水平高低 。 经常有医生对于患者记不住病程中的详细情况进行抱怨，甚至责备患者，需要注
意的是，在病史采集中发挥主要作用的应该是病史采集者，而非患者 。 采集病史不仅需要时间，还需
要沟通的技巧、亲切的态度，要耐心、含蓄，让患者感受到对他的理解和同情。医生应该对患者友好、
热情，让患者体会到医生在关心他、并乐千为其提供帮助，整个交谈过程要自然，语言要得体。交谈开
始时，应使患者尽量放松，而不要显得匆忙急躁 。 交谈可从一 些小的问题开始，如“家住在哪里？做什
么工作？”等，不但可以让患者放松，还可以获得一些有价值的个人史方面的信息 。 病史采集过程也是
建立良好医患关系的过程，医生和患者可以借此互相了解，逐步建立起友好和信任的关系 。 患者提供
病史的方式，可以反映出患者理解力、观察力、注意力和记忆力 。 在检查过程中，不要过早地给出结
论，因为有些患者很敏感，会认为医生的处理过于轻率，从而产生反感。应该反复核实病史中的关键
问题，保证其准确性；并让患者体会到，在整个过程中，医生确实一直在认真倾听他们的诉述。临床病
史的重要性是毋庸置疑的，将病史采集过程看作一门艺术也不为过。在病史采集时，扎实的基础理论知
识无疑很重要，但更重要的是反复的临床实践，只有通过不断的磨炼，才能真正掌握病史采集的技巧。

在病史采集过程中，对千不同年龄、教育程度和文化背景的患者，医生提问的语气应该有所不同；
并且要注意保证所采用的语言和词汇能被患者听懂，必要时可以使用与患者相同的方言，避免用高人