Page 101 - 第九版神经病学

第四童 神经系统疾病的病史采集和体格检查 91

—、主诉

采集病史过程中，最重要的一点就是注意倾听患者的主诉 。 主诉是患者在疾病过程中感受最痛
苦，并促使其就诊的最主要原因，包括主要症状、发病时间和疾病变化或演变情况 。 医生在询问病史
过程中应围绕主诉进行提问 。 询问问题时应为开放式提问，避免提示性问题。记录主诉时应该尽量
使用患者自己的语言 。 主诉往往是疾病定位和定性诊断的第一线索。

二、现病史

现病史是主诉的延伸，包括发病后到本次就诊时症状发生和演变的过程，各种症状发生的时间关
系和相互关系，以及发病前的诱因和前驱症状等。

通常让患者用自己的语 言 描述自己的症状 。如果有 患者使用诸如“眩晕”“视物模糊”等“术语“
描述症状时，应询问具体表现，以免产生误解。某些患者习惯描述以往就诊时其他医生的诊断用语，
这时可根据患者的主诉适当提问，但避免诱导患者。某些患者对自身疾病缺乏认识，或表达能力受到
疾病影响，或发病时意识状态不清，如病性发作，晕厥等，此时通过家属或旁观者获得的信息尤其
重要。

在采集现病史时，应将精力集中在患者本次就诊的主要问题上，重点了解目前困扰患者的主要症
状 。 提问患者时应该采用开放式问题，比如“您来看病需要解决的主要问题是什么？”或“是什么原因
促使您前来看病的？”，这样从患者的回答中就可以了解到主要的问题；如果问患者“您有哪些不舒
服？”，患者的回答则可能也含糊不清。当明确患者的主诉或就诊的主要原因之后，则可进一步让患者
按照时间顺序从头开始讲述病情经过。不同患者表达能力不同，是否能够快速获得准确的病史，依赖
千医生的经验和水平，而不应责怪患者表达不清 。 有些患者需要直接提示后才会按照要求去讲述病
史的经过 。 对千出现症状之前一段时间的情况也应该进行了解，以便能够发现某些前驱症状或诱发
因素，特别是与免疫相关的因素，比如在吉兰－巴雷综合征发病前常有腹泻，婢叮咬前常有野外露营
史 。 许多患者往往主观地认为某些原因肯定与目前的疾病有关，对此，医生应该持谨慎态度，注意时
间上的先后关系并不一定为因果关系 。

在采集病史过程中，还要注意挖掘患者自己可能不会主动诉说的重要信息 。 对于现病史中的每
一个症状都应该系统、清晰地描述，这往往需要医生进行针对性的提问 。 要准确地描述症状出现的时
间；是持续存在，还是间断发生；如果是间断发生，还要描述其发生时的表现、每次持续时间、频率、严
重程度和诱发因素 。 注意记录每一个症状加重和缓解的情况，比如是否受到季节变化的影响， 一 日之
间有无波动，夜间是否加重，以及对治疗的反应等 。一般而言，患者自己对症状的主动描述更有价值，
不建议采用引导性提问，但必要时也可以给予一定的提示供其选择。

对千神经科的患者要特别注意疾病的病程特点，这对千病因的判断具有重要提示作用 。 不同疾
病的病程特点不同，有的稳定不变，有的时轻时重，有的间断出现，有的持续进展，有的发病后逐渐好
转 。 急性发病之后不同程度的好转往往提示外伤或血管病。变性病则隐袭起病，逐渐进展，在不同时
期发展速度可能有所不同 。 肿瘤也缓慢起病，持续加重，不同肿瘤加重的速度有所不同 。 某些肿瘤如
出现出血或自发性坏死往往急性起病或恶化 。 多发性硬化通常表现为复发缓解的特点，而总体上逐
渐加重，也有患者或长期稳定、或间断发作、或持续进展。感染性疾病起病相对较快，但并非急骤，之
后逐渐好转，部分或完全恢复。在许多情况下，症状的出现往往早于体征，甚至神经系统的辅助检查
也还不能发现异常。医生必须要了解患者主要症状的发展过程，明确患者有哪些异常及其严重程度，
比如让患者确认最近何时还完全正常，何时不得不停止工作，何时开始使用支具，何时被迫卧床；另外
还要明确促使患者就诊的主要原因。

一份详细的病史应注意挖掘者已经忘记或未重视的前期症状。如果患者既往有血管病、外伤或
脱髓鞘疾病等病史，则可能会对目前症状的诊断有所帮助。对千一个出现脊髓病症状的患者，如果发