Page 100 - 第九版神经病学

第四章 神经系统疾病的病史
采集和体格检查

概述

神经系统的临床检查包括病史采集、神经系统体格检查以及各种辅助检查，其中病史采集和体格
检查是神经系统疾病正确诊断的关键。通过详细询问病史，获得疾病的起病形式、演变特点、既往治
疗反应等病史信息，可以提供疾病定性／病因诊断的线索 。 神经系统体格检查则对于确定病变的部位
至关重要 。 完成病史采集和神经系统体格检查后，结合既往病史、个人史和家族史资料进行综合分
析，提出一系列可能疾病的诊断，必要时有针对性地选择辅助检查手段明确诊断 。 一个医生临床水平
的高低，不仅仅在于是否掌握了丰富的理论知识，更重要的是通过病史和查体，能否快速、高效的获取
诊断所必需的临床信息，后者更加依赖千认真、踏实的临床经验的积累 。

随着科学技术的发展，辅助检查手段越来越多，大大地提高了临床诊断水平 。 但是，任何辅助检
查手段都有局限性，不能替代详细的病史和体格检查 。 只有辅助检查的阳性结果和患者的临床表现
相符合时，才能认为与疾病有特定关系。当然必要的阴性辅助检查结果对排除诊断也非常重要 。 毋
庸置疑，神经系统查体永远不会过时，任何仪器设备的检查都无法将其替代；而且，随着检查技术的进
步，需要更加准确的神经系统病史和查体信息来指导辅助检查的选择 。 神经系统（包括内科情况）的
病史和查体仍处于无法替代的重要地位 。 神经科诊断技术应是对临床的补充，而非取而代之 。 对于
所有的临床病史和体征以及其他特殊检查结果的意义，均需要神经科医师来综合做出最终的判断 。

第一节病史采集

对千神经系统疾病的诊断，病史采集是最重要的 。 在很多情况下，医生可以从患者的主诉中获得
其他方式无法得到的重要诊断信息 。 如果病史采集准确，甚至可以在进行体格检查或辅助检查之前，
就能提示出最后的诊断 。 相反，病史不准确或不完善往往是导致错误诊断的关键因素 。 某些神经系
统疾病，如偏头痛、 三叉神经痛、晕厥以及原发性癫痛发作等，病史可能是诊断的唯一线索和依据，这
些疾病往往仅表现为主观症状，而没有任何体征，对此只能通过患者或知情者的描述来了解病变的特

点和演变过程，而体格检查和辅助检查只是为了排除其他疾病的可能性 。

神经系统病史采集的基本原则与一般病史采集相同 。 医生首先向患者简单问候，然后请患者充
分表达就诊目的 。 病史包括 一 般情况：年龄、性别 、 职业、居住地、左利手／右利手、主诉、现病史、发育
情况（儿童） 、 系统回顾、既往病史、个人史和家族史 。 病史采集中应注意： CD 系统完整，在患者叙述中
尽量不要打断，必要时可引导患者按症状出现先后顺序描述症状的发生和演变情况，阳性症状要记
录，重要的阴性症状也不能忽视；＠客观真实，询问过程中应注意患者提供病史的可靠性，对于关键信
息，医生应加以分析，并向亲属或知情者进一步核实；＠重点突出，尽量围绕主诉提问，引导患者减少
无关情况和琐碎情节的叙述； ＠避免暗示，不要进行诱导性询问病史，更不能根据自己主观推测来让
患者认同 。 最后，病史采集初步完成后，医生应当归纳患者最有关联的症状特点，必要时还应进一步
核对 。

90