Page 360 - 第九版神经病学

350 第 十 五章癫 病

fl(Q"i 挛症多在醒后和睡前发作；伴中央颖区棘波的良性儿童癫病多在睡眠中发作等 。

4. 内环境改变 内分泌失调、电解质紊乱和代谢异常等均可影响神经元放电阙值，导致病性发

作 。 如少数患者仅在月经期或妊娠早期发作，为月经期癫痛和妊娠性癫病；疲劳、睡眠缺乏、饥饿、便
秘、饮酒、闪光、感情冲动和一过性代谢紊乱等都可导致痛性发作 。

【发病机制】
癫痛的发病机制非常复杂，至今尚未能完全了解其全部机制，但发病的 一 些重要环节已被探知 。

1. 病性放电的起始 神经元异常放电是癫病发病的电生理基础 。 正常情况下，神经元自发产生

有节律性的电活动，但频率较低 。 致病灶神经元的膜电位与正常神经元不同，在每次动作电位之后出
现阵发性去极化漂移 (paroxysmal depolarization shift , PDS) , 同时产生高幅高频的棘波放电 。 神经元异
常放电可能由于各种病因导致离子通道蛋白和神经递质或调质异常，出现离子通道结构和功能改变，
引起离子异常跨膜运动所致 。

在癫病发病机制中，对于神经元异常放电的起源需区分两个概念： 心癫病病灶 (lesion) : 是癫痛发
作的病理基础，指可直接或间接导致病性放电或癫病发作的脑组织形态或结构异常， CT 或 MRI 通常
可显示病灶，有的需要在显微镜下才能发现； ＠致病灶 (seizure focus) : 是脑电图出现 一 个或数个最明
显的病性放电部位，病性放电可因病灶挤压、局部缺血等导致局部皮质神经元减少和胶质增生所致 。
研究表明直接导致癫痛发作的并非癫痛病理灶而是致病灶 。 单个病灶（如肿瘤、血管畸形等）产生的
致病灶多位于病灶边缘，广泛癫病病灶（如颖叶内侧硬化及外伤性瘢痕等）所致的致痛灶常包含在病
灶内，有时可在远离癫病灶的同侧或对侧脑区 。

2. 病性放电的传播 异常高频放电反复通过突触联系和强直后的易化作用诱发周边及远处的

神经元同步放电，从而引起异常电位的连续传播 。 异常放电局限于大脑皮质的某一区域时，表现为部
分性发作；若异常放电在局部反馈回路中长期传导，表现为部分性发作持续状态；若异常放电通过电
场效应和传导通路，向同侧其他区域甚至 一侧半球扩散，表现为 Jackson 发作；若异常放电不仅波及同
侧半球还可同时扩散到对侧大脑半球，表现为继发性全面性发作；若异常放电的起始部分在丘脑和上
脑干，并仅扩及脑干网状结构上行激活系统时，表现为失神发作；若异常放电广泛投射至两侧大脑皮
质并使网状脊髓束受到抑制时则表现为全身强直－阵挛性发作 。

3. 病性放电的终止 目前机制尚未完全明了，可能机制为脑内各层结构的主动抑制作用，即癫

病发作时，癫病灶内产生巨大突触后电位，后者激活负反馈机制，使细胞膜长时间处于过度去极化状
态，从而抑制异常放电扩散，同时减少癫痛灶的传入性冲动，促使发作放电的终止 。

【病理］
癫病的病因错综复杂，病理改变亦呈多样化，我们通常将癫病病理改变分为两类，即引起癫痛发
作的病理改变（即癫病发作的病因）和癫病发作引起的病理改变（即癫痛发作的后果），这对千明确癫
痛的致病机制以及寻求外科手术治疗具有十分重要的意义 。
由于医学伦理学限制，目前关千癫病的病理研究大部分来自难治性癫痛患者手术切除的病变组
织，在这类患者中，海马硬化 (hippocampal sclerosis, HS) 具有 一 定的代表性 。 海马硬化又称阿蒙角硬
化 (Ammon horn sclerosis, AHS) 或颓叶中央硬化 (mesial temporal sclerosis , MTS) , 它既可以是癫病反复
发作的结果，又可能是导致癫痛反复发作的病因，与癫病治疗成败密切相关 。 海马硬化肉眼观察表现
为海马萎缩、坚硬；组织学表现为双侧海马硬化病变多呈现不对称性，往往发现一侧有明显的海马硬
化表现，而另 一 侧海马仅有轻度的神经元脱失；此外，也可波及海马旁回、杏仁核、钩回等结构 。 镜下
典型表现是神经元脱失和胶质细胞增生，且神经元的脱失在癫病易损区更为明显，比如 CAI 区、 CA3
区和门区 。

苔薛纤维出芽 (mossy fiber sprouting) 是海马硬化患者另一重要的病理表现 。 颗粒细胞的轴突称