Page 340 - 第九版神经病学

330 第十四章运动障碍性疾病

1￡0上；', 渐累及脑桥一中脑一新皮质 。 近来的研究提示可能是始于肠腔，故提出脑肠学说，甚至基于 a- 突触
核蛋白在外周多部位（包括胃窦部、结肠、下颌下腺、周围神经等）异常聚积而提出帕金森病可能是一
全身性疾病 。 这对千进 一 步深刻认识帕金森病的早期病理改变，了解其发病特征， 寻 找到该病的早期
生物标志物，实现对疾病的早期预警和早期诊断及有效的神经保护治疗具有重要的意义 。

2. 生化改变 黑质多巴胺能神经元通过黑质－纹状体通路将多巴胺输送到纹状体，参与基底核

的运动调节 。 由于帕金森病患者的黑质多巴胺能神经元显著变性丢失，黑质－纹状体多巴胺能通路变
性，纹状体多巴胺递质水平显著降低，降至 70% -80% 以 上 时则出现临床症状 。 多巴胺递质降低的程
度与患者的症状严重度呈正相关 。

纹状体中多巴胺与乙酰胆碱 (ACh) 两大递质系统的功能相互拈抗，两者之间的平衡对基底核运动
功能起着重要调节作用 。 纹状体多巴胺水平显著降低，造成乙酰胆碱系统功能相对亢进 。 这种递质失
衡及皮质基底核－丘脑－皮质环路活动紊乱和肌张力增高、动作减少等运动症状的产生密切有关 。 中脑－
边缘系统和中脑－皮质系统的多巴胺水平的显著降低是智能减退、情感障碍等高级神经活动异常的生化
基础 。 多巴替代治疗药物和抗胆碱能药物对帕金森病的治疗原理正是基于纠正这种递质失衡 。

［临床表现】
发病年龄平均约 55 岁，多见于 60 岁以后， 40 岁以前相对少见 。 男性略多千女性 。 隐匿起病，缓
慢进展 。

1. 运动症状 (motor symptoms) 常始 于 一 侧上肢，逐渐累及同侧下肢， 再 波及对侧上肢及下

肢，呈 "N" 型进展 。

(1) 静止性震颤 (static tremor) : 常为首发症状，多始于 一侧上肢远端，静止位 时出现或明显，随意
运动时减轻或停止，紧张或激动时加剧，入睡后消失 ＠ 。 典型表现是拇指与示指呈＂搓丸样" (pill-

rolling) 动作，频率为 4 -6Hz 。 令患者一侧肢体运动如握拳或松拳，可使另一侧肢体震颤更明显，该试
验有助于发现早期轻微震颤 。 少数患者可不出现震颤，部分患者可合并轻度姿势性震颤 (postural
tremor) 。

(2) 肌强直 (rigidity) : 被动运动关节时阻力增 高 ， 且呈 一 致性，类似弯曲软铅管的感觉，故称＂铅
管样强 直 " (lead-pipe rigidity) ; 在有静止性震颤的患者中可感到在均匀的阻力中出现断续停顿，如同
转动齿轮，称为＂齿轮样强直" (cogwheel rigidity) 。 颈部躯 干 、四肢、肌强直可使患者出现特殊的屈曲
体姿，表现为头部前倾，躯千俯屈，肘关节屈曲，腕关节伸直，前臂内收，骸及膝关节略为弯曲 。

(3) 运动迟缓 (bradykinesia) : 随意运动减少，动作缓慢、笨拙 。 早期以手指精细动作如解或扣纽
扣、系鞋带等动作缓慢，逐渐发展成全面性随意运动减少、迟钝，晚期因 合并肌张力增高，导致起床、翻
身均有困难 。 体检见面容呆板，双眼凝视，瞬目减少，酷似“面具脸" (masked face) ; 口、咽、腮肌运动徐
缓时，表现语速变 慢 ，语音低调；书写字体越写越小，呈现“小 字征 " ( micrographia) ; 做快速重复性动作
如拇、示指对指时表现运动速度缓慢和幅度减小 ＠ 。

(4) 姿势步态障碍 (postural instability) : 在疾病早期，表现为走路时患侧上肢摆臂幅度减小或消
失，下肢拖曳 。 随病情进展，步伐逐渐变小变慢，启动、转弯时步态障碍尤为明显，自坐位、卧位起立时

困难 。 有时行走中全身僵住，不能动弹，称为＂冻结 (freezing) "现象 。 有时迈步后，以极小的步伐越走
越快，不能及时止步，称为前冲步态 (propulsion) 或慌张步态 (festination) ?) 。

2. 非运动症状 (non-motor symptoms) 也是十分常见和重要的临床症状，可以 早于或伴随

运动症状而发生 。
(1) 感觉障碍：疾病早期即可出现嗅觉减退 (hyposmia) 或 睡眠障碍 ，尤其是快速眼动期睡眠行为

异常 (rapid eye movement sleep behavior disorder, RBD) 。 中、晚期常有肢体麻木、疼痛 。 有些患者可伴
有不安腿综合征 (restless leg syndrome , RLS) 。

(2) 自主神经功能障碍：临床常见，如便秘、多汗、溢脂性皮炎（油脂面）等 。 吞 咽活动减少可导致

流涎 。 疾病后期也可出现性功能减退排尿障碍或体位性低血压 。