Page 272 - 第九版神经病学

262 第十—章神经系统变性疾病

族性 ALS 和 2% 的散发性 ALS 与此基因突变有关 。 近年来，研究者又发现 1 号染色体上 TAR DNA 结
合蛋白 (TAR DNA binding protein, TDP-43) 基因突变与家族性和散发性 ALS 均相关； 9 号染色体上的
C9orf72 基因非编码区 GGGGCC 六核昔酸重复序列与 25% 左右的家族性 ALS 有关 。 这些研究为揭示
ALS 的发病机制带来了新的希望 。

4. 营养障碍 Poloni 等 发现 ALS 患者血浆中维生素 B1 及单磷酸维生素 Bl 均减少， Ask-Upmark

报道 5 例患者胃切除后发生 ALS, 提示营养障碍可能与 ALS 发病有关 。

5. 神经递质 ALS 患者 CSF 中抑制性神经递质 GABA 水平较对照组明显降低，而去甲肾上腺素

较对照组为高，病情越严重，这种变化越明显 。 近年来的研究认为兴奋性氨基酸（主要是谷氨酸和天
门冬氨酸）的神经细胞毒性作用在 ALS 发病中起着重要作用 。

总之，目前对本病的病因及发病机制仍不明确，可能为各种原因引起神经系统有毒物质堆积，特

别是自由基和兴奋性氨基酸的增加，损伤神经细胞而致病 。

［病理】
肉眼可见脊髓萎缩变细 。 光镜下脊髓前角细胞变性脱失，以颈髓明显，胸腰髓次之；大脑皮质运
动区的锥体细胞也发生变性、脱失 。 ALS 患者的神经元细胞胞质内有 一 种泛素化包涵体，研究发现其
主要成分为 TDP-43, 是 ALS 的特征性病理改变 。 脑干运动神经核中以舌下神经核变性最为突出，疑
核、 三叉神经运动核、迷走神经背核和面神经核也有变性改变，动眼神经核则很少被累及 。 病变部位
可见不同程度的胶质增生，吞噬活动不明显 。 脊神经前根变细，轴索断裂，髓鞘脱 失 ，纤维减少 。 锥体
束的变性自远端向近端发展，出现脱髓鞘和轴突变性 。 有时还可见到其他传导束的变化，如皮质的联
系纤维、后纵束、红核脊髓束以及脑于和脊髓内多种其他传导束 。 肌肉呈现失神经支配性萎缩 。 在亚
急性与慢性病例中可见肌肉内有神经纤维的萌芽，可能为神经再生的证据 。 晚期，体内其他组织如心
肌、胃肠道平滑肌亦可出现变性改变 。
【临床表现】
通常起病隐匿，缓慢进展，偶见亚急性进展者 。 由千损害部位的不同，临床表现为肌无力、肌萎缩
和锥体束征的不同组合 。 损害仅限千脊髓前角细胞，表现为无力和肌萎缩而无锥体束征者，为进行性
肌萎缩 (progressive muscular atrophy, PMA) 。 单独损害延髓运动神经核而表现为咽喉肌和舌肌无力、
萎缩者，为进行性延髓麻痹 (progressive bulbar palsy, PBP) 。 仅累及锥体束而表现为无力和锥体束征
者为原发性侧索硬化 (primary lateral sclerosis , PLS) 。 如上、下运动神经元均有损害，表现为肌无力、肌
萎缩和锥体束征者，则为 ALS 。 但不少病例先出现 一 种类型的表现，随后又出现另 一 类型的表现，最
后演变成 ALS 。 因此，在疾病早期有时较难确定属哪 一类型 。

1. 肌萎缩侧索硬化 为最多见的类型，也称为经典型，其他类型称为变异型 。 大多数为获得性，

少数为家族性 。 发病年龄多在 30 -60 岁，多数 45 岁以上发病 。 男性多千女性 。 呈典型的上、下运动
神经元同时损害的临床特征 。 常见首发症状为 一 侧或双侧手指活动笨拙、无力，随后出现手部小肌肉
萎缩，以大、小鱼际肌，骨间肌，蚽状肌为明显，双手可呈鹰爪形，逐渐延及前臂、上臂和肩胖带肌群 。
随着病程的延长，肌无力和萎缩扩展至躯干和颈部，最后累及面肌和咽喉肌 。 少数病例肌萎缩和无力
从下肢或躯干肌开始 。 受累部位常有明显肌束颤动 。 双上肢肌萎缩，肌张力不高，但腿反射亢进，
Hoffmann 征阳性；双下肢痉挛性瘫痪，肌萎缩和肌束颤动较轻，肌张力高，腿反射亢进， Babinski 征阳
性 。 患者 一般无客观的感觉障碍，但常有主观的感觉症状，如麻木等 。 括约肌功能常保持良好 。 患者
意识始终保持清醒 。 延髓麻痹一 般发生在本病的晚期，在少数病例可为首发症状 。 舌肌常先受累，表
现为舌肌萎缩、束颤和伸舌无力 。 随后出现腮、咽、喉、咀嚼肌萎缩无力，以致患者构音不清，吞咽困
难，咀嚼无力 。 由于同时有双侧皮质延髓束受损，故可有假性延髓性麻痹 。 面肌中口轮匝肌受累最明
显 。 眼外肌一 般不受影响 。 预后不良，多在 3 -5 年内死千呼吸肌麻痹或肺部感染 。

2. 进行性肌萎缩 发病年龄在 20-50 岁，多在 30 岁左右，略早于 ALS, 男性较多 。 运动神经元

变性仅限于脊髓前角细胞和脑干运动神经核，表现为下运动神经元损害的症状和体征 。 首发症状常