Page 268 - 第九版神经病学

258 第十窐 脑 血 管病 的介 入 诊 疗

＠正 诊可闻及吹风样血管杂音，可能为假性动脉瘤或动静脉痰；少数动静脉痰可伴胸闷、心悸等心力衰竭
症状；超声检查可鉴别以上 三 种诊断 。 后腹膜血肿时，患者腰痛，胸腰部肌肉紧张，有压痛及叩击痛，

大量出血时，血压可下降，甚至休克； CT 检查有助千确诊 。

(3) 预防和治疗：细致规范穿刺；穿刺导丝有阻力或通过肾动脉开口时要透视；术后依穿刺肢体
的肤色及动脉搏动适度加压包扎；可依穿刺血管情况及患者意愿选择血管缝合或闭合，以缩短穿刺肢
体的制动时间 。 血肿、假性动脉瘤、动静脉痰经局部压迫（可在超声指导下） ， 多可缓解或消失 。 压迫
无效的假性动脉瘤可在超声引导下经皮穿刺注射促凝物质（如凝血酶） 。 上述方法仍无效或后腹膜
血肿者，应及时请外科会诊 。

2. 脑缺血事件发作 是神经介入常见并发症之 一 ，发生率为 3% -15% 。 包括 TIA 及急性脑

梗死 。
(I) 病因及发病机制：多种原因可引起脑缺血事 件的发生 ，包括：高压注射造影剂、导丝导管操作

导致斑块或附壁血栓脱落；操作导致血管痉挛或动脉夹层；抗凝不足或导管内滴注不连续，导管内形
成血凝块；球襄扩张或支架置入时斑块被切割成碎屑，或其他栓子（如空气、栓塞材料）引起栓塞；球
袭 扩张或支架释放时引起斑块挤压移位导致“ 雪 犁效应" (snow-plowing) 或血管穿支受牵拉闭塞；低灌
注；内皮损伤 、 支架折裂或未完全贴壁导致血小板聚集 、 支架内急性血栓等 。

(2) 临床表现：多发于术中注射造影剂 、 导丝 、 导管推进、球襄扩张、支架释放和脑保护装置移动

中或术后短时间内 。 可因受损血管的大小、部位不同而表现各异 。 若小血管或非重要 功能脑区血管

闭塞，可无症状或突发一侧肢体麻木 、 无力或语言障碍；若颈内动脉 、 大脑中动脉或基底动脉等大血管
闭塞患者突发意识不清抽摘及肢体瘫痪，严重者危及生命 。 需急诊颅脑 CT 排除颅内出血 。

(3) 预防和治疗： CD规范手术操作，导管需冲洗并持续加压滴注；严防导管内空气存在；血管入路
高度迂曲或管内存在不稳定斑块者，导管应在导丝引导下缓慢推进 。＠术前准备要充分，支架治疗前
要有足够疗程的双联抗血小板治疗 。＠穿刺成功后术中需全程全身肝素化 。＠ 出现血管痉挛时， 立
即减少或停止操作，必要时应用维拉帕米或罄粟碱（详见第 二 节围手术期用药）等扩血管药 。 ＠ 颈内
动脉起始部支架置入，可依病变状况选择近端或远端脑保护装置；该部位病变球摸扩张时，要快打快
抽，避免血流阻断时间过长 。＠对富含穿支的颅内动脉狭窄，尽量选用小球袭预扩张，防止“雪犁效
应”发生 。?支架术后继续双联抗血小板治疗至少 3 个月 。＠一 旦发现短暂性或持续性新发神经系
统体征，应尽快评估治疗血管和其他脑血管 。 对急性血栓形成或栓塞者，必要时可急诊溶栓或取栓；
对空气栓塞者，应尽早高压氧治疗 。

3. 血管迷走反射 是神经介入另 一 常见并发症 。

(1) 病因和发病机制：球摸扩张或支架释放后刺激颈动脉窦压力感受器；术中大血管明显受牵
拉；拔除血管鞘时及拔鞘后加压过度等均可引起迷走神经兴奋性增加 。

(2) 临床表现：最常见于颈内动脉开口支架置入术，多发千术中及术后 48 小时内，可持续数分

钟 、 数天至 2 周 。 主要表现为突发性低血压（发生率 32. 6%) 及心率减慢（发生率 15. 9%); 严重者可

一 过性心脏骤停，出现意识不清、抽搞等阿斯综合征表现 。
(3) 预防和治疗包括： CD做好术前心脏评估，对心动过缓者，行阿托品试验或动态心电图检查，必

要时术前安置临时心脏起搏器 。 ＠ 术中备用阿托品及多巴胺 。 在球 溪 扩张和（或）支架置入前和
（或）中，根据心率及血压，可预防性应用阿托品 。 若术中单纯血压过低，补液及应用多巴胺即可 。
＠若患者能够配合，必要时嘱其用力咳嗽 。 ＠拔鞘后包扎加压要适度 。 ＠ 注意颈动脉窦敏感性的个
体差异 。

4. 脑过度灌注综合征 (cerebral hyperperfusion syndrome, CHS) 是脑血管狭窄被解除

后，成倍增加的脑血流超过了脑血管的自动调节范围而产生的 一 种综合征 。 发生率约 1. 2%' 其中

0. 3% -1. 8% 发生脑出血，死亡率高 。

(1) 病因及发病机制：脑动脉狭窄导致脑血管长期处于低灌注状态，支架置入后使原来狭窄闭