Page 252 - 第九版神经病学

242 第十章 脑血管病的介入诊疗

粗、分支较少的血管 。

3. 脑血管储备力的评估脑血管储备力是在生理或病理状况下，脑血管反应性 (cerebrovascular

reactivity, CVR 汃侧支循环、脑代谢储备协同作用维持脑血流正常稳定的能力 。 当脑动脉狭窄引起脑

血流下降时，脑血管可通过扩张及侧支循环开放这两种代偿机制保证脑血流量 (CBF) 稳定，脑组织同
时通过增加对氧的摄取维持氧代谢，表现为氧摄取分数增加 。 因此，临床可以见到，脑动脉狭窄程度
相似的不同患者，由于脑血管储备力的差异，临床预后明显不同 。

(I) 侧支循环代偿的评估：脑侧支循环是指当脑供血动脉狭窄或闭塞导致血流量降低时，血流通
过其他血管（固有侧支或新形成的血管吻合）到达缺血区，使缺血组织得到不同程度的灌注代偿 。 侧
支循环的好坏可决定急性缺血性卒中最终梗死的体积和缺血半暗带的大小；良好的侧支代偿，可减少
梗死体积，改善预后，并可预防脑梗死复发 。 准确而完整的侧支评估有助于制定脑梗死治疗方案并预
测预后 。 颅内的侧支循环 一 般分为 三 级 ： 一 级侧支循环为通过 Willis 环的血流代偿，主要指前、后交
通动脉，是侧支代偿最重要的途径 。 二 级侧支循环为通过眼动脉、软脑膜吻合支及其他相对较小的侧
支与侧支吻合实现的血流代偿； 三 级侧支循环则属于新生血管，多在缺血后一段时间才形成 。 由千血
管发育的个体化差异，包括脑底 Wills 环的固有侧支发育并不一定健全，因此，当颈部或颅内动脉狭窄
或闭塞时，可造成临床病情轻重差异较大 。 侧支代偿良好时，急性缺血性卒中患者动脉溶栓或取栓治
疗的时间窗可适当延长；且出血转化的风险降低 。 侧支代偿良好的颅内外动脉狭窄，狭窄解除后发生
过度灌注的风险也较低 。

I) 直接评估方法：可采用 TCD 、 MRA 、 CTA 及 DSA 直接观察侧支代偿情况，其中 DSA 被认为是“金
标准”，可清晰显示各级侧支循环的解剖结构，但因其系有创检查，且费用高，临床使用率低 。 研究发现，
CTA 原始图对侧支代偿的评估，与 DSA 有较高的 一 致性 。 在不适合或无条件进行 DSA 检查时，可用
CTA 评估软脑膜侧支，用 MRA 评估 Willis 环 。 常用的侧支直接评估方法见表 10-1 及表 10-2 。

表 10-1 基于颅内 CTA 原始图的侧支分级 (Tan 评分系统）

侧支代偿级别 脑 CTA 原始图表现
0分
1分 闭塞血管流域缺乏侧支代偿
2分
3分 闭塞血管流域侧支分布达 0- ,;;;;50%
闭塞血管流域侧支分布达 50% -<100%

闭塞血管流域侧支分布达 100%

表 10-2 基于 DSA 的脑动脉侧支循环分级 (ASITN/SIR 法）

侧支代偿级别 DSA 表现

0级 没有侧支血流到缺血区域
1级 有缓慢侧支血流到缺血周边 区 域，但部分区域待续无血流
2级 快速的侧支血流到缺血周边区域，伴持续的灌注缺陷，仅有部分到缺血区域
3级 静脉晚期可见缓慢但完全的侧支血流到缺血区域
4级 通过侧支逆向灌注血流迅速且完全地灌注整个缺血区域

注： 0 - l 级为侧 支循环较差， 2 级为侧 支循环中 等 ， 3 -4 级为侧支循环较好

2) 间接评估方法：采用阿尔伯塔脑卒中计划早期诊断评分 (Alberta stroke program early CT score,

ASPECT) 标准，选择包括基底节区及侧脑室体结构的两个脑 CT 横轴位断面，分别给尾状核、豆状核、
内囊、岛叶及 Ml -M6 供血区域赋予分值，每个区域赋 1 分，如该区域出现病灶，则减 1 分 。 ASPECT 评
分 ~6 分，提示侧支循环良好 。 该方法简便易行，已被广泛用千临床 。 也可采用 CT 灌注、 MRI 灌注等
方法评估 。

(2) CVR 及脑代谢储备的评估：目前临床应用较少 。 CVR 的评估主要基千 CO2 的扩血管作用，通

过吸入 CO2 或口服乙酰嗤胺引起脑组织内 CO2 浓度增大，观察缺血区域脑血管的反应状况 。 若用药