Page 250 - 第九版神经病学

240 第十章 脑血管病的介入诊疗

查出真正需要手术、能够耐受手术的患者；通过病变局部情况及手术入路的评估，可以准备手术器材 、
合理设计手术方案 。

1. 基础状况 患者基础状况在很大程度决定了患者是否能够耐受手术及手术的必要性 。 心一

般状况：年龄过大、恶性肿瘤晚期或其他恶病质、期望寿命小千 2 年，责任血管已导致严重的改良
Rankin 量表评分 (modified Rankin scale , mRS) 变化 (mRS;;a,:3 汃或影像显示责任血管供血区大面积脑
梗死，手术风险较大，患者获益小 。 血糖控制不佳的糖尿病、未控制的甲状腺功能亢进症及体内有明
显活动性炎症者，均暂时不宜手术 。 ＠心肺功能：心功能 Il[ 级以上、明显肺功能异常者全麻耐受差，手
术风险大；基础心率 ~50 次／分，阿托品试验阳性或动态心电图监测有长间歇者，需在临时心脏起搏
器保护下手术 。 合并严重冠状动脉狭窄者，应避免术中、术后长时间低血压，以防低血流灌注诱发急
性冠脉综合征 。＠ 肾功能：可根据患者的基础肾功能采取相应的防治措施：对单纯血肌酐升高者，术
前、术中、术后应充分静脉补液加强水化；减少肾毒性药物，如利尿剂、甘露醇及多巴胺的应用；选择合
适的造影剂，如低渗或等渗含猿造影剂；尽量限制造影剂用量；术后监测肾功能 。 对正在服用 二 甲双
脤者，若肾小球滤过率估计值 (estimated glomerular filtration rate,eGFR) ;;a,:60mV(min·1. 73m2), 术前
不需停用二甲双腻，用造影剂后停用 2 - 3 天，根据复查肾功能恢复用药；若 eGFR 为 30 - 59 叫／
(min·1. 73m2) 者，术前需停服二甲双狐 48 小时，术后 48 小时根据重新评估的肾功能决定是否恢复
应用；当 eGFR<30叫/(min? 1. 73m勹，避免使用 二 甲双肌及碳造影剂 。 有研究认为，维生素 C 、维生素
E 、 N- 乙酰半胱氨酸及他汀类药物有利千预防造影剂肾病发生 。＠ 出血风险评估： 需 要考虑患者术后
能否耐受双联抗血小板药物治疗，患者是否存在未控制的消化性溃疡，或不明原因的大便隐血，或未
控制的其他出血性疾病等 。 对长期口服华法林者，通常在术前 5 天左右停用华法林，并使 INR 降至
1.5 以下；若患者存在较高血栓风险，可采用低分子肝素或普通肝素过渡 。

2. 病变血管的评估 通过多种影像学检查，对病变的性质、长短、形态、与周围血管间的关系 、手

术入路等进行评估，有助千手术器材的准备及手术方案的设计 。
(1) 评估方法
1) 超声检查：简便、经济 。 颈动脉彩色超声可提供颈部各大动脉的走形、直径 、 血 管 内膜、有无斑

块、斑块的形态、回声、有无引起血管狭窄、狭窄的程度、有无反常血流等 。 低回声提示软斑，斑块的稳
定性较差；强回声提示硬斑，其稳定性较好，若斑块内发生出血，可见极低回声区，高度提示斑块不稳
定 。 经颅多普勒 (TCD) 可提供颅内动脉的血流速度、血流频谱、侧支代偿，并可监测有无微栓子脱落 。
超声检查的缺点是结果受操作者技术水平影响较大，客观性较差，只能作为筛查手段 。 近年来开展的
颈动脉斑块超声造影，通过注射造影剂观察斑块周围造影剂分布，判断斑块的稳定性，血流丰富者多
提示斑块稳定性差 。

2) 磁共振血管成像 (MRA): 是临床应用广泛的血管评估方法，用 3. OT 的 MRI 仪器，检查颅内血
管时无需注射对比剂，无创、简便、经济 。 可显示主动脉弓以上颅内外大动脉及 Willis 环的形态、分
支、有无狭窄等 。 缺点是当血流缓慢或血流复杂时会造成信号缺失，夸大狭窄程度，对弓上大血管分
叉病变（如椎动脉开口）及颈内动脉虹吸段病变误差较大；对钙化斑块的显示也存在较大局限性；对
体内有金属异物者相对禁忌（心脏起搏器患者绝对禁忌） 。

3) CT 血管成像 (CTA): 需注射对比剂，且有 一 定辐射 。 主要优点是可显示因血流动力学原因在
MRA 甚至 DSA 上不能显影的极重度狭窄血管；并能清楚显示颅内动脉狭窄或闭塞后的侧支代偿情
况 。 尤其 CTA 原始图或动态 CTA 显示更清晰 。

4) 数字减影血管造影 (DSA): 除了提供血管的形态学信息、侧支代偿情况外，还可提供整个手术
入路的信息 。 被认为是检查血管的“金指标” 。 主要缺点是有创伤、费用高，对管壁结构的判断不如

高分辨 MRI, 且有 0. 3% -0. 5% 的卒中或死亡风险 。

5) 高分辨磁共振 (HRMRI): 可提供动脉粥样硬化斑块形态、斑块内成分（如脂质化程度、有无出
血等）、有无炎症及炎症程度等信息，并与其他非动脉粥样硬化性血管病鉴别 。